施用及评价用于治疗肝性脑病的氮清除药物的方法.pdf

本公开提供了治疗肝性脑病(HE)、以及优化和调整对于HE对象的氮清除药物剂量的方法，其包括施用一定剂量的氮清除药物，该剂量足够维持空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下，该阈值水平是正常血氨水平上限的1.5倍。在所述方法中施用的所述氮清除药物是一种选自HPN-100、PBA、NaPBA、苯甲酸钠、或其任意组合(即，HPN-100、PBA、NaPBA中的两种或多种的任意组合)的苯乙酸前药。

1.  一种在对象中治疗肝性脑病(HE)的方法，包括：
(a)测量空腹血氨水平；
(b)将所述空腹血氨水平与正常血氨水平的上限作比较；和
(c)如果空腹血氨水平高于正常血氨水平上限的1.5倍，则给对象施用一种氮清除药物。

2.  权利要求1的方法，其中所述对象已经事先被施用了第一剂量的氮清除药物。

3.  权利要求2的方法，其中在所述步骤(c)中施用的氮清除药物的剂量高于所述第一剂量。

4.  一种优化用于治疗肝性脑病(HE)的氮清除药物的剂量的方法，其包括：
(a)施用第一剂量的氮清除药物；
(b)测量空腹血氨水平；
(c)将所述空腹血氨水平和正常血氨水平的上限作比较，以确定是否增加氮清除药物的剂量，其中如果空腹血氨水平高于正常血氨水平上限的1.5倍，则所述剂量需要被增加；和
(d)在(c)中确定结果的基础上，施用第二剂量的氮清除药物。

5.  权利要求1或4的方法，其中所述氮清除药物选自PAA前药和苯甲酸钠。

6.  权利要求5的方法，其中所述PAA前药选自三-[4-苯基丁酸]甘油酯(HPN-100)、苯丁酸(PBA)、PBA钠(NaPBA)，以及HPN-100、PBA和NaPBA中的两种或多种的组合。

7.  权利要求1或4的方法，还包括确定所述对象的正常血氨水平上限的步骤。

8.  权利要求1或4的方法，其中所述正常血氨水平上限是35μmol/L。

9.  一种在需要的对象中治疗肝性脑病(HE)的方法，包括：
(a)确定目标尿苯乙酰谷氨酰胺(PAGN)输出量；
(b)基于PAA前药至尿PAGN的52％到63％的平均转化率计算PAA前药的有效初始剂量来达到目标PAGN输出量；和
(c)给所述对象施用所述有效初始剂量的PAA前药。

10.  权利要求9的方法，其中所述PAA前药选自三-[4-苯基丁酸]甘油酯(HPN-100)、苯丁酸(PBA)、PBA钠(NaPBA)，以及HPN-100、PBA和NaPBA中的两种或多种的组合。

11.  权利要求9的方法，还包括确定所述对象的正常血氨水平上限的步骤。

12.  权利要求9的方法，其中所述正常血氨水平的上限是35μmol/L。

施用及评价用于治疗肝性脑病的氮清除药物的方法
相关申请
本申请要求2012年11月21日提交的美国临时申请号为61/728,967和2013年1月31日提交的美国临时申请号为61/759,292的优先权，其公开通过引用以全文、包括附图并入本文。
背景技术
肝性脑病(HE)指被认为由升高的血氨水平而导致的一系列神经病学体征和症状，其在肝硬化或某种其他类型的肝病对象中频繁出现。HE对象通常表现为从细微的变化至昏迷的变异的精神状态，特征与尿循环代谢障碍(UCDs)的对象相似。
苯丁酸甘油(三-[4-苯基丁酸]甘油酯)(HPN-100，GPB，GT4P，PBA甘油)被描述于美国专利5,968,979号中，目前在为治疗HE进行研发。与PBA钠(NaPBA，在美国被批准为在欧洲被批准为)和苯甲酸钠相似，HPN-100是一种氮清除剂。这些药物经常被称为替代途径药物，因为它们为身体提供了用尿素排泄废氮的替代途径(Brusilow 1980；Brusilow 1991)。
NaPBA是一种苯乙酸(PAA)前药，而HPN-100是一种PBA的前药和一种PAA的预-前药。HPN-100和NaPBA有相同的一般作用机理：PBA通过β-氧化转化为PAA，PAA与谷氨酰胺酶促偶联以形成苯乙酰谷氨酰胺(PAGN)，其排泄于尿液中。PBA、PAA和PAGN的结构如下所示。

NaPBA和HPN-100关于氮潴留障碍如HE的临床获益，源自PAGN有效取代尿素作为废氮排泄载体和/或减少尿素合成的需求的能力(Brusilow 1991；Brusilow 1993)。因为每个谷氨酰胺含有两个氮分子，对排出在尿中的每个PAGN分子而言，身体从自身除去两个废氮原子(图1)。因此，对每摩尔转化为PAGN的PAA中有两当量的氮被去除。PAGN代表了主要终端代谢物，也代表了等当量的关于废氮去除，在氮潴留状态下的效率测量。HPN-100和NaPBA之间在代谢方面的区别是HPN-100是一种甘油三酸酯并且需要消化，假定通过胰腺脂肪酶来释放PBA(McGuire 2010)。
与NaPNA或HPN-100相反，苯甲酸钠在苯甲酸与甘氨酸酶促结合时起作用以形成马尿酸。对于每分子排泄在尿液中的马尿酸，身体从自身除去一个废氮原子。
确定对于需要治疗氮潴留障碍的对象的PAA前药如NaPBA、或HPN-100的有效剂量的方法被描述于WO09/1134460和WO 10/025303。尽管氨已经长期被怀疑在HE发病机理中是重要的，但这些数据只是大体上相关，且只是在最近才证明氨选择性干预能降低HE事件的可能性 (Rockey 2012)。并非常规性地在HE患者中监测氨，而是基于临床评估来治疗。
概述
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中治疗肝性脑病的方法，该方法通过施用一定剂量的氮清除药物，该剂量足够维持空腹血氨水平相对于正常血氨水平上限在特定的阈值水平或以下。在这些实施方案中的某些中，阈值水平是正常血氨水平上限的1.5倍，在某些实施方案中正常血氨水平上限是35μmol/L。在某些实施方案中，氮清除药物是HPN-100、PBA、NaPBA、苯甲酸钠或其任意组合(即，HPN-100、PBA、NaPBA中的两种或多种的任意组合)。
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中治疗肝性脑病的方法，该方法通过施用第一剂量的氮清除药物、测量空腹血氨水平、以及比较空腹血氨水平与正常血氨水平上限以确定是否增加药物剂量，其中如果空腹血氨水平相对于正常水平在特定的阈值水平或以上，则该剂量需要被增加。在这些实施方案中的某些中，阈值水平是正常血氨水平上限的1.5倍，且在某些实施方案中正常血氨水平上限是35μmol/L。在某些实施方案中，这些方法包括，基于空腹血氨水平和正常血氨水平上限的比较，施用第二剂量药物的额外步骤。在某些实施方案中，氮清除药物是HPN-100、PBA、NaPBA、苯甲酸钠或其任意组合(即，HPN-100、PBA、NaPBA中的两种或多种的任意组合)。
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中治疗肝性脑病的方法，该方法通过测量空腹血氨水平、比较空腹血氨水平和正常血氨水平的上限、以及如果空腹血氨水平相对于正常水平上限在特定阈值水平或以上，则施用氮清除药物。在这些实施方案中的某些中，阈值水平是正常血氨水平上限的1.5倍，在某些实施方案中，正常血氨水平上限是35μmol/L。在某些实施方案中，氮清除药物是HPN-100、PBA、NaPBA、苯甲酸钠或其任意组合(即，HPN-100、PBA、NaPBA中的两种或多种的任意组合)。在某些实施方案中，对象先前接受了第一剂量的氮清除 药物，在这些实施方案中的某些中，如果空腹血氨水平相对于正常水平上限在特定的阈值水平或以上，则氮清除药物以高于第一剂量的剂量被施用。
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中治疗肝性脑病的方法，该对象先前已经被施用了第一剂量的氮清除药物，该方法通过测量空腹血氨水平、比较空腹血氨水平和正常血氨水平的上限、以及如果空腹血氨水平相对于正常水平上限在特定的阈值水平或以上，则施用高于第一剂量的第二剂量的药物。在这些实施方案中的某些中，阈值水平是正常血氨水平上限的1.5倍，在某些实施方案中，正常血氨水平上限是35μmol/L。在某些实施方案中，氮清除药物是HPN-100、PBA、NaPBA、苯甲酸钠或其任意组合(即，HPN-100、PBA、NaPBA中的两种或多种的任意组合)。
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中最佳施用氮清除药物用于治疗肝性脑病的方法，该方法包括施用氮清除药物的步骤，其中药物的剂量被调整以保持空腹血氨水平相对于正常血氨水平上限在特定的阈值水平或以下。在这些实施方案中的某些中，阈值水平是正常血氨水平上限的1.5倍，在某些实施方案中，正常血氨水平上限是35μmol/L。在某些实施方案中，氮清除药物是HPN-100、PBA、NaPBA、苯甲酸钠或其任意组合(即，HPN-100、PBA、NaPBA中的两种或多种的任意组合)。
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中优化氮清除药物剂量用于治疗肝性脑病的方法，该方法通过施用第一剂量的氮清除药物、测量空腹血氨水平、并比较空腹血氨水平与正常血氨水平的上限以确定是否增加药物的剂量，其中如果空腹血氨水平相对于正常水平上限在特定的阈值水平或以上，则该剂量需要被增加。在这些实施方案中的某些中，阈值水平是正常血氨水平上限的1.5倍，在某些实施方案中，正常血氨水平上限是35μmol/L。在某些实施方案中，这些方法包括，基于空腹血氨水平与正常血氨水平上限的比较，施用第二剂量药物的额外步 骤。在某些实施方案中，氮清除药物是HPN-100、PBA、NaPBA、苯甲酸钠或其任意组合(即，HPN-100、PBA、NaPBA中的两种或多种的任意组合)。
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中调整氮清除药物剂量用于治疗肝性脑病的方法，该方法通过施用第一剂量的氮清除药物、测量空腹血氨水平、以及基于空腹血氨水平确定是否需要调整药物剂量，其中空腹血氨水平相对于正常血氨水平在特定的阈值水平或以上，则表明需要增加剂量。在这些实施方案中的某些中，阈值水平是正常血氨水平上限的1.5倍，在某些实施方案中，正常血氨水平上限是35μmol/L。在某些实施方案中，这些方法包括，基于空腹血氨水平与正常血氨水平上限的比较，施用第二剂量药物的额外步骤。在某些实施方案中，氮清除药物是HPN-100、PBA、NaPBA、苯甲酸钠或其任意组合(即，HPN-100、PBA、NaPBA中的两种或多种的任意组合)。
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中治疗肝性脑病的方法，该方法通过确定目标尿苯乙酰谷氨酰胺输出量、基于PAA前药至尿苯乙酰谷氨酰胺的52％到63％的平均转化率计算PAA前药的有效初始剂量来达到目标尿苯乙酰谷氨酰胺输出量、以及向对象施用有效初始剂量的PAA前药。在某些实施方案中，PAA前药是HPN-100、PBA或NaPBA。
本文的某些实施方案中，提供了在需要治疗肝性脑病的对象中施用PAA前药用于治疗肝性脑病的方法，该方法通过施用第一剂量PAA前药、确定施用第一剂量后的尿苯乙酰谷氨酰胺输出量、基于尿苯乙酰谷氨酰胺输出量来确定PAA前药的有效剂量、以及向对象施用有效剂量，其中该有效剂量基于PAA前药至尿PAGN的52％到63％的平均转化率。
附图说明
图1：尿素循环以及某些氮清除药物如何辅助去除过多的氨。
图2：16周中每个对象的HE事件推算数相对第1天给药前的血氨水平(基线)。观测到的最大和最小值被标出作为参考。水平4和5与水平1显著不同(分别为p＝0.007和p＝0.002)。
图3：16周中每个对象的HE事件推算数相对第7天给药前的血氨水平。观测到的最大和最小值被标出作为参考。水平4和5与水平1显著不同(分别为p＝0.0009和p＝0.0003)。
图4：16周后每个对象的HE事件推算数相对第7天给药四小时后的血浆氨水平。观测到的最大和最小值被标出作为参考。水平4和5与水平1显著不同(分别为p＝0.002和p＝0.001)。
图5：16周中每个对象的HE事件推算数相对第14天给药前的血浆氨水平。观测到的最大和最小值被标出作为参考。水平4和5与水平1显著不同(分别为p＝0.0014和p＝0.001)。
图6：16周中每个对象的HE事件推算数相对第14天给药四小时后的血浆氨水平。观测到的最大和最小值被标出作为参考。水平与水平1显著不同(p＝0.002)。
图7：16周中以血浆氨水平基线(第1天，给药前)预测发生0、1、或2、或更多次HE事件的可能性。
图8：16周中以血浆氨水平基线(第1天，给药前)预测发生0或1或更多次HE事件的可能性。
图9：16周中以血浆氨水平(第7天，给药前)预测发生0、1、或2、或更多次HE事件的可能性。
图10：16周中以血浆氨水平(第7天，给药前)预测发生0、或1、或更多次HE事件的可能性。
具体实施方式
本发明以下的实施方式仅为了说明本发明的各种实施方案。同样地，讨论的具体修改不应被解释为对本发明范围的限制。对于本领域技术人员而言，显然在不背离本发明范围的情况下可以进行各种不同的等效、 变化以及修改，并且可以理解这些等效的实施例也在本发明的保护范围之内。
在患有HE的对象中，氮清除药物的期望疗效是预防HE事件或减少HE事件的频率及其相关花费和发病率。由于单独的氨值在一天时间中会变化好几倍，并且受到相对于最后一次进餐的抽血时间和药物剂量的影响，疗效的评估和氨水平的解读被混淆了(参见，如，Lee 2010；Lichter-Konecki 2011；Diaz 2011，Ghabril 2012)。
在一次门诊期间获得的随机氨值可能无法提供一个可信赖的对于对象状态和药物反应的测量。例如，将治疗基于餐后抽取的血样可能导致对平均每日氨水平评估过高从而导致治疗过度。相反地，将治疗基于施药后抽取的血样可能导致对平均每日氨水平评估过低从而导致治疗不足。而且对象可能在HE事件之间并不显示出氨水平显著提高，而在HE事件时进行氨水平分析也并非总是可能。更加精确的对每日氨水平的观察可以通过在一段较长时期内在受控的环境中多次抽血获得。尽管目前已经在临床试验中进行，但是这是临床上不现实的。
如下面部分实施例所列出的，在患有肝硬化和HE的对象中评估空腹血氨水平和患者经历HE事件的可能性之间的关系。研究表明增加的空腹氨水平与经历HE事件的可能性有着紧密的关系。令人惊讶的是，氨水平和HE事件之间的关系是非线性的，并且在空腹血氨水平接近正常水平上限(ULN)的1.5倍而不是在ULN时HE事件风险有一个提高。基于这些结果，比较空腹氨水平与相对于血氨ULN的特定阈值或目标范围代表了一种新颖的、临床上有帮助的、实用的对HE事件风险的预测。本申请以用于治疗HE的方法和试剂盒的形式提供了这项发现的实际应用，以最佳方式施用氮清除药物用于治疗HE、调整和优化用于治疗HE的氮清除药物剂量、评估用于HE治疗HE的氮清除药物的效果、确定是否施用用于HE治疗的氮清除药物、预测HE事件的可能性或风险、评估和监测氨暴露、以及其他相关实施方案。
本文提供了空腹血氨的阈值水平和目标范围，基于此得到用于治疗HE的氮清除药物的有效剂量。本文使用的氮清除药物的有效剂量是指在一次或多次施用后，使空腹血氨水平下降到特定的阈值或以下，或者下降到特定的目标范围之内的剂量。在某些实施方案中，该有效剂量在多次施用后使空腹血氨水平下降到特定的阈值水平或以下，或者下降到特定的目标范围之内，在这些实施方案中的某些中，该有效剂量在药物达到稳定状态后使空腹血氨水平下降到特定的阈值水平或以下。在某些实施方案中，特定剂量的氮清除药物在施用初始剂量后的大约第三天达到稳定状态。在其他实施方案中，可能在初次施用后的第2、4或5天达到稳定状态。
空腹血氨的阈值水平和目标范围基于血氨的ULN。在某些实施方案中，空腹血氨的特定目标范围是血氨ULN的＜1.2、≤1.2、＜1.3、≤1.3、＜1.4、≤1.4、＜1.5、≤1.5、＜1.6、≤1.6、＜1.7、≤1.7、＜1.8、≤1.8、＜1.9、≤1.9、＜2.0或≤2.0倍。在这些实施方案中的某些中，该特定目标范围是血氨ULN的＜1.5或≤1.5倍。在其他实施方案中，空腹血氨的特定目标范围是血氨ULN的0.1到1.5、0.5到1.5、0.7到1.3、0.8到1.2、或1到1.5倍。在某些实施方案中，空腹血氨的特定的阈值水平是血氨ULN的1.2、1.3、1.4、1.5、1.6、1.7、1.8、1.9或2.0倍。在这些实施方案中的某些，该特定的阈值水平是血氨ULN的1.5倍。在某些实施方案中，空腹血氨水平在特定的阈值水平或以上、或者高于特定目标范围表明对象需要被施用氮清除药物，或若该对象先前已经接受了一种氮清除药物，则表明该对象需要被施用一种不同的氮清除药物或剂量比原剂量更高的氮清除药物。相似地，在某些实施方案中，空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内表明该对象不需要被施用氮清除药物，或若该对象先前已经接受了一种氮清除药物，则该对象应当继续被施用相同的和/或相同剂量的氮清除药物。在某些实施方案中，空腹血氨水平的最佳范围包括该特定的阈值水平。在这些实施方案中，在该特定阈值水平或以下的空腹血氨水平被认为是可接受的或 最佳的。例如，当特定的阈值水平是1.5时，如果空腹血氨水平高于1.5，则开始或增加氮清除药物的施用。在其他实施方案中，空腹血氨水平的最佳范围不包括该特定的阈值水平。在这些实施方案中，只有低于该特定阈值水平的空腹血氨水平被认为是可接受的或最佳的。例如，当特定的阈值水平是1.5时，如果对象表现出空腹血氨水平为1.5或以上，则开始或增加氮清除药物的施用。氮清除药物的有效剂量可以是初始剂量、后续用量/维持剂量、改进的剂量、或结合其他因素确定的剂量。在某些实施方案中，该有效剂量可以与初始剂量相同或不同。在其他实施方案中，该有效剂量可能高于或低于初始剂量。
本文的某些实施方案提供了在需要的对象中治疗HE的方法。本文关于HE使用的术语“治疗(treat)”、“治疗(treating)”或“治疗(treatment)”是指预防HE事件、减少HE事件的次数或频率、降低经历HE事件的可能性、预防、延迟、降低或结束HE或HE事件相关的症状、或其组合。
显性HE事件在本领域内通常被定义为West Haven等级≥2的，通常表现为对时间、地点、人物概念不清和/或嗜睡、甚至昏迷。另外，对于在缓解期中West Haven等级为0的患者来说，West Haven等级为1且扑翼样震颤程度的增加被认为是临床上显著地。本文所使用的“HE事件”是指West Haven等级为2或以上，或者(2)若基线West Haven曾为0，West Haven等级为1且扑翼样震颤级别增加1。
本文所使用的“需要的对象”是指人类对象，其患有HE、疑似患有HE、基于一种或更多遗传或环境因素被认为有风险发展HE、目前或先前经历HE事件、或被认为有风险将来经历HE事件。
在某些实施方案中，本文提供的治疗HE的方法包括施用一定剂量的氮清除药物，该剂量足够降低对象空腹血氨水平至相对于血氨ULN在特定阈值水平或以下、或者特定目标范围内，或足够在特定的时间段内(例如，2天、4天、1周、1个月、或无限期地)保持对象空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围内。例如，可以施 用一定剂量的药物，该剂量足以保持对象空腹血氨水平为ULN的1.5倍的特定阈值水平或以下，或该剂量足够保持对象空腹血氨水平在ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍的特定目标范围为之内。在某些实施方案中，施用足够维持空腹血氨水平相对于血氨ULN在特定阈值水平或以下、或者在特定目标范围内的氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
在某些实施方案中，本文提供的治疗HE的方法包括(a)测量空腹血氨水平，(b)比较空腹血氨水平与血氨ULN以确定是否施用氮清除药物，以及(c)如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或在特定目标范围以上，则施用氮清除药物。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定的目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，施用氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。在某些实施方案中，步骤被重复，直至空腹血氨水平达到或维持在阈值水平或以下、或者在目标范围之内。在某些步骤被重复的实施方案中，后续剂量可以和第一剂量相同或不同。例如，如果第一剂量不足以降低空腹血氨水平至阈值水平或以下或至目标范围以内，则可以施用比第一剂量高的第二剂量。
在某些实施方案中，本文提供的治疗HE的方法包括(a)施用第一剂量的氮清除药物，(b)测量空腹血氨水平，以及(c)比较空腹血氨水平与血氨ULN以确定是否增加氮清除药物的剂量。在这些实施方案中，如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或在特定目标范围以上，则剂量需要被增加。在这些实施方案中的某些中，这些方法包括基于步骤(c)的比较结果施用比第一剂量更高的第二剂量的药物的额外步骤。在另一方面，如果空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内，则第二剂量可以与第一剂量相同或比少于第一剂量。在某些实施方案中，这些步骤可以被重复，随着对象接受不断增加剂量的氮清除药物直至空腹血氨水平达到或维持在特定的阈值或以下、或者在目标范围之内。例如，在某些实施方案中，可以在第 二剂量施用后测量空腹血氨水平，如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或者在目标范围以上，则可以施用比第二剂量更高的第三剂量。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，施用第二、第三、或后续剂量的药物降低了对象经历HE事件的可能性。
在某些实施方案中，本文提供的治疗HE的方法涉及治疗之前接受过第一剂量氮清除药物的对象。在这些实施方案中的某些中，这些方法包括(a)测量空腹血氨水平，(b)比较空腹血氨水平和血氨ULN，以及(c)如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或者在目标范围以上，则施用比第一剂量更高的第二剂量。另一方面，如果空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内，则第二剂量可以与第一剂量相同或少于第一剂量。在某些实施方案中，这些步骤可以被重复。例如，在某些实施方案中，可以在施用第二剂量后测量空腹血氨水平，如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或者在目标范围以上，则可以施用高于第二剂量的第三剂量。该过程可以被重复，直至对象显示空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，施用第二、第三、或后续剂量的氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
本文的某些实施方案中，提供了向需要的对象最佳施用用于治疗HE的氮清除药物的方法。在某些实施方案中，这些方法包括施用一定剂量的氮清除药物，该剂量足以降低对象的空腹血氨水平至相对于血氨ULN的特定的阈值水平或以下、或者至特定目标范围内，或足够保持对象空腹血氨水平在阈值水平或以下、或者在目标范围内。例如，在某些实施方案中，可以施用一定剂量的药物，该剂量足以保持对象空腹血氨水平在ULN的1.5倍的特定阈值水平或以下，或者在ULN的1至1.5、 在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍的特定目标范围内。在某些实施方案中，施用氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
在某些实施方案中，本文提供的最佳施用用于治疗HE的氮清除药物的方法包括(a)测量空腹血氨水平，(b)比较空腹血氨水平和血氨ULN以确定是否施用氮清除药物，以及(c)如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上，则施用第一剂量的氮清除药物。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，步骤被重复，直至空腹血氨水平达到或维持在阈值水平或以下、或者在目标范围之内。在这些步骤被重复的实施方案中，氮清除药物的剂量可以用每一次后续剂量调整，以取得在阈值水平或以下、或者在目标范围之内的空腹血氨水平。
在某些实施方案中，本文提供的最佳施用用于治疗HE的氮清除药物的方法包括(a)施用第一剂量的氮清除药物，(b)测量空腹血氨水平，以及(c)比较空腹血氨水平和血氨ULN以确定是否增加药物剂量，其中如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上，则剂量需要被增加。在某些实施方案中，这些方法包括基于比较步骤(c)的结果施用第二剂量的药物的额外步骤。另一方面，如果空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内，则第二剂量可以和第一剂量相同或少于第一剂量。在某些实施方案中，这些步骤可以被重复，随着对象接受不断增加剂量的氮清除药物直至空腹血氨水平达到或维持在特定的阈值或以下、或者在目标范围之内。例如，在某些实施方案中，可以在第二剂量施用后测量空腹血氨水平，如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上，则可以施用高于第二剂量的第三剂量。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，施用氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
在某些实施方案中，本文提供的最佳施用用于治疗HE的氮清除药物的方法涉及之前接受过第一剂量氮清除药物的对象。在这些实施方案中的某些中，该方法包括(a)测量空腹血氨水平，(b)比较空腹血氨水平与血氨ULN，以及(c)如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上，则施用高于第一计量的第二剂量。另一方面，如果空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内，则第二剂量可以和第一剂量相同或少于第一剂量。在某些实施方案中，这些步骤可以被重复。例如，在某些实施方案中，可以在施用第二剂量后测量空腹血氨水平，如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或在特定目标范围以上，则可以施用高于第二剂量的第三剂量。该过程可以被重复，直至对象显示空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定的目标范围之内。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，施用第二、第三、或后续剂量的氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中调整用于治疗HE的氮清除药物剂量的方法。在某些实施方案中，这些方法包括调整氮清除药物的剂量以降低对象的空腹血氨水平相对于血氨ULN至特定的阈值范围或以下、或者至特定目标范围之内，或以保持对象的空腹血氨水平在阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内。例如，可以调整剂量至足以保持对象的空腹血氨水平在ULN的1.5倍的特定阈值水平或以下，或者在ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍的特定目标范围之内。在某些实施方案中，施用调整了剂量的氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
在某些实施方案中，本文提供的调整用于治疗HE的氮清除药物剂量的方法包括(a)施用第一剂量的氮清除药物，(b)测量空腹血氨水平，以及(c)基于空腹血氨水平确定是否需要调整药物剂量，其中空 腹血氨水平相对于血氨ULN在特定的阈值水平或以上或者在特定目标以上则表明需要增加剂量。在某些实施方案中，这些方法包括基于比较步骤(c)的结果施用调整了的第二剂量药物的额外步骤。在某些实施方案中，如果步骤(b)中的空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内，则调整了的第二剂量可以和第一剂量相同或少于第一剂量。在某些实施方案中，步骤可以被重复，随着对象接受不断增加剂量的氮清除药物直至空腹血氨水平达到或维持在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内。例如，在某些实施方案中，可以在第二剂量施用后测量空腹血氨水平，如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上，则可以施用高于第二剂量的第三剂量。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，施用氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
在某些实施方案中，本文提供的调整用于治疗HE的氮清除药物剂量的方法涉及之前接受过第一剂量氮清除药物的对象。在这些实施方案中的某些中，该方法包括(a)测量空腹血氨水平，以及(b)基于空腹血氨水平确定是否需要调整药物剂量，其中空腹血氨水平相对于血氨ULN在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上表明需要增加剂量。在某些实施方案中，这些方法包括基于比较步骤(c)的结果施用调整了的第二剂量药物的额外步骤。在某些实施方案中，如果步骤(a)中的空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内，则调整了的第二剂量可以和第一剂量相同或少于第一剂量。在某些实施方案中，步骤可以被重复，随着对象接受不断增加剂量的氮清除药物直至空腹血氨水平达到或维持在特定的阈值水平或以下或在特定目标范围之内。例如，在某些实施方案中，可以在第二剂量施用后测量空腹血氨水平，如果空腹血氨水平相对于ULN在特定的阈值水平或以上，则可以施用高于第二剂量的第三剂量。在某些实施方案中，特定的阈值水平 是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，施用氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
本文的某些实施方案中，提供了在需要的对象中评估用于治疗HE的氮清除药物的效力的方法。在某些实施方案中，这些方法包括(a)在已经被施用氮清除药物的对象中测量空腹血氨水平，以及(b)比较空腹血氨水平和血氨ULN，其中空腹血氨水平相对于血氨ULN在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上表明氮清除药物并非完全有效。在某些实施方案中，这些方法包括额外的步骤，该步骤是施用增加剂量的氮清除药物，或者代替原始清除药物或在其之外施用第二剂量的氮清除药物。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。
本文的某些实施方案中，提供了确定是否向需要的对象施用用于治疗HE的氮清除药物的方法，包括(a)测量空腹血氨水平，以及(b)相对于血氨ULN比较空腹血氨水平和特定的阈值水平或特定目标范围，其中空腹血氨水平在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上表明应当施用氮清除药物于对象。在某些实施方案中，这些方法还包括施用氮清除药物。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，施用氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
本文的某些实施方案中，提供了确定是否向需要的对象施用第二剂量氮清除药物的方法，该对象之前已经被施用了第一剂量氮清除药物，该方法包括(a)在施用第一剂量氮清除药物后测量空腹血氨水平，以及(b)相对于血氨ULN比较空腹血氨水平和特定的阈值水平或特定的目标范围，其中空腹血氨水平在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上表明需要施用第二剂量的氮清除药物。在某些实施方案中，这 些方法还包括施用第二剂量的氮清除药物。在这些实施方案中的某些中，施用第二氮清除药物替代第一氮清除药物。在另一些实施方案中，第二氮清除药物与第一氮清除药物联合(依次地或者同时地)施用。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，施用第二氮清除药物降低了对象经历HE事件的可能性。
本文的某些实施方案中，提供了利用空腹血氨水平预测将来HE事件的可能性和/或严重性的方法。在这些实施方案中的某些中，如果对象显示了空腹血氨水平相对于血氨ULN在特定的阈值水平或以上或者在特定目标范围以上，则该对象被分类为更可能经历HE事件的或更可能经历严重的HE事件的。同样地，在某些实施方案中，如果对象显示了空腹血氨水平相对于血氨ULN在特定的阈值水平或以下或在特定目标范围之内，则该对象被分类为不太可能经历HE事件的或不太可能经历严重的HE事件的。在某些实施方案中，特定的阈值水平是ULN的1.5倍。在某些实施方案中，特定目标范围是ULN的1至1.5、在1和1.5之间、＜1.5或≤1.5倍。在某些实施方案中，对象经历HE事件的风险随着空腹血氨水平超过特定的阈值水平或特定目标范围越高而增加。例如，当特定的阈值水平为1.5时，空腹水平为血氨ULN的2.0倍的对象可能被分类为比起空腹血氨水平为ULN的1.6倍的对象更可能经历HE事件的。同样地，在某些实施方案中，将来的HE事件可能的严重性随着空腹血氨水平超过特定的阈值水平或特定目标范围越高而增加。例如，当特定的阈值水平是1.5时，比起空腹血氨水平为ULN的1.6倍的对象，空腹血氨水平为ULN的2.0倍血氨的对象有可能经历更严重的HE事件。在某些实施方案中，这些方法还包括采取降低对象经历HE事件的可能性的步骤，在这些实施方案中的某些中，该方法包括施用氮清除药物或增加剂量的氮清除药物。在这些实施方案中的某些中，施用一定剂量的氮清除药物，该剂量足以降低对象的空腹血氨水平至相对于血氨ULN的特定的阈值水平或以下、或者至特定目标范围之内，或足够在特定的 时间段内保持对象的空腹血氨水平在特定的阈值水平或以下、或者在特定目标范围之内。
血氨ULN通常代表正常水平范围的最高水平，其可能被各种因素影响，例如测定方法、试剂类型、使用的标准参照样品、以及用来进行测量的仪器的规格和校准。在本文公开的方法的某些实施方案中，为单个对象确定血氨ULN。在其他实施方案中，血氨ULN可以基于在一组对象(如，健康的对象或HE对象)中的测量。在某些实施方案中，血氨ULN可以代表在本领域公开的标准参考值，例如在对象的特定子集中得到的平均ULN。在其他实施方案中，血氨ULN可以代表已经由进行抽血和/或血液评估的特定实体(例如特定的临床实验室)得到标准测量。在某些实施方案中，ULN是被测量空腹血氨水平的相同实体所利用的标准参考值。在这些实施方案中，本领域技术人员可以认识到，氨测量的单位在不同实验室之间不尽相同(例如，μg/mL或μmoI/L)，强调了用进行测量的实验室的ULN来相比解释对象的氨水平的重要性。在某些实施方案中，血氨ULN可以是约12至70μmoI/L。在这些实施方案中的某些中，血氨ULN可以是约11至64μmoI/L、20至50μmoI/L、30至40μmoI/L、32至38μmoI/L、或34至36μmoI/L，在这些实施方案中的某些中，血氨ULN是约35μmoI/L。在某些实施方案中，血氨ULN可以是约20至120μg/dL。在这些实施方案中的某些中，血氨ULN可以是约50至65约g/dL、55至63μg/dL、或57至61μg/dL，在这些实施方案中的某些中，血氨ULN是约59μg/dL。
本文使用的氮清除药物是指任何能降低血氮和/或血氨水平的药物。在某些实施方案中，氮清除药物可以以PAGN的形式去除氮，在这些实施方案中的某些中，氮清除药物可以是包含或代谢为PAA的口服药。例如，氮清除药物可以是PAA前药如PBA或HPN-100、PBA的药学可接受的盐如NaPBA、或PAA前药的药学可接受的酯、酸或衍生物。在其他实施方案中，氮清除药物可以通过马尿酸去除氮。在这些实施方案 中的某些中，氮清除药物可以是苯甲酸、苯甲酸的药学可接受的盐如苯甲酸钠、或苯甲酸的药学可接受的酯、酸或衍生物。
增加氮清除药物的剂量可以指增加每次施用的药物的量(例如，从3mL剂量增加至6mL剂量)、增加药物施用的次数(例如，一天一次剂量增加至一天二至三次)或其任意组合。
在某些实施方案中，之前已经被施用氮清除药物的对象已经在一段时间内被施用药物，足以达到稳定状态。同样地，在第一、第二、第三次或后续剂量氮清除药物之后测量空腹血氨水平的方法中，测量可以在药物有足够的时间在该剂量达到稳定状态后进行。例如，对象可能已经在约2至7天、1周至2周、2周至4周、4周至8周、8周至16周、或长于16周的一个时期内施用该药物。
在本文公开的方法的某些实施方案中，获得空腹血氨水平的禁食时间是过夜。在某些实施方案中，该禁食期间是4小时或更久、5小时或更久、6小时或更久、7小时或更久、8小时或更久、9小时或更久、10小时或更久、11小时或更久、或12小时或更久，在某些实施方案中，禁食期间是4至8小时、6至8小时、或8至12小时。在禁食期间中，对象最好不摄入任何食物。在某些实施方案中，对象也可以在禁食期间避免摄取某些非食物物质。例如，在某些实施方案中，对象在禁食期间不摄入任何补充剂和/或氮清除药物。在某些实施方案中，对象在禁食期间仍然可以摄入除氮清除药物以外的一种或多种药物。在某些实施方案中，对象在禁食期间不摄入任何高卡路里的液体。在这些实施方案中的某些中，对象在禁食期间不摄入除水以外的任何液体。在某些实施方案中，对象可以摄入少量低卡路里饮料，如茶、咖啡或稀果汁。
在本文公开的方法中的某些实施方案中，用于测量空腹血氨水平和/或血氨ULN的血样是静脉血样。在某些实施方案中，血样是血浆血样。本领域公知的任何方法可以用来获得血浆血样。例如，来自对象的血液可以被抽取到含有肝素或乙二胺四乙酸(EDTA)的管子中。在某些实施方案中，样品可以被置于冰上并在采集后的15分钟内被离心以获得 血浆，储藏在2至8℃(36至46°F)并在收集后的3小时内分析。在其他实施方案中，血液血浆样品被速冷，储藏在≤-18℃(≤0°F)并在以后被分析。例如，样品可以在冷冻后的0至12小时、12至24小时、24至48小时、48至96小时、或在样品已经被证明稳定性的任意其他时间段中被分析。在某些实施方案中，血样在实验室或医院环境中抽取。在某些实施方案中，单一空腹血样被用来测量空腹血氨水平。然而，在其他实施方案中，可以获得多个空腹血样。在某些实施方案中，可以全天监测对象的血氨水平。另外，在某些实施方案中，本文公开的方法包括在测量空腹血氨水平之前或之后从对象获得一个或更多血样的额外步骤。
在某些实施方案中，血样在收集后被立即分析。在其他实施方案中，血样在收集和分析之间被储存一段时间。在这些实施方案中，血样可以被储存少于1小时、1小时至6小时、1小时至12小时、1小时至24小时、或1小时至48小时。在这些实施方案中，血样被储存在温度为0至15℃之间，如2至8℃。在其他实施方案中，血样被储存在低于0℃或低于-18℃。
可以使用本领域公知的任何技术测量空腹血样中的氨水平。例如，可以利用比色反应或酶促反应测量氨水平。在某些实施方案中，比色反应可以包括使用溴酚蓝作为氨指示剂。在这些实施方案中，氨可以与溴酚蓝反应产成蓝色。在某些实施方案中，酶促反应可以包括谷氨酸脱氢酶催化2-酮戊二酸与NH⁴⁺和NADPH的还原胺化反应以形成谷氨酰胺和NADP⁺。形成的NADP⁺与血样中存在的氨的量成正比。因此，基于吸光度的减少来测量氨浓度。
如下面实施例部分进一步列出的，PAA前药至尿PAGN的转化在HE对象中被评估。PAA前药至尿PAGN的平均转化率被证实是57％，95％确信的置信区间范围为52-63％。这明显低于在美国专利公开2010/0008859所记录的HE患者的转化百分比。美国专利公开2010/0008859报道了普遍地在患有氮潴留障碍的患者中总体平均转化率为60-75％，具体地在HE患者中平均转化率为75％。在某些实施方案中， 这一PAA前药至尿PAGN的平均转化率可以单独或结合测量空腹血氨水平和/或测量饮食蛋白摄入量而用于使用PAA前药的HE治疗，施用PAA前药、确定PAA的有效剂量、或评估或调整PAA前药的剂量。在这些实施方案中，平均转化率可以是50-65％或落入该范围的百分比(例如，约52至63％、55至60％、56至58％、57％等)。在本文公开的考虑PAA前药至尿PAGN的平均转化率的方法的某些实施方案中，基于目标氮输出量计算有效剂量。在某些实施方案中，尿PAGN可以由尿PAGN至尿肌酸酐的浓度比例来确定。
在某些实施方案中，提供了计算对HE对象的PAA前药的有效初始剂量的方法，通过确定目标尿PAGN输出量和基于本文公开的PAA至尿PAGN平均转化率来计算有效初始剂量。在某些相关的实施方案中，提供了向HE对象施用PAA前药或治疗患有HE的对象的方法，包括(a)确定目标尿PAGN输出量，(b)基于PAA至尿PAGN的平均转化率计算PAA前药的有效初始剂量，以及(c)施用有效初始剂量。在其他实施方案中，提供了确定对于HE对象的PAA前药的有效初始剂量的方法，包括(a)施用第一剂量，(b)测量尿PAGN输出量，以及(c)基于本文公开的PAA前药至尿PAGN的平均转化率来确定有效初始剂量。在某些相关的实施方案中，提供了向HE对象施用PAA前药的方法，包括(a)施用第一剂量的PAA前药，(b)确定尿PAGN输出量，(c)基于PAA前药至尿PAGN的平均转化率确定PAA前药的有效剂量，以及(d)施用有效剂量。在另一些实施方案中，提供了基于本文公开的PAA前药至尿PAGN的平均转化率来确定是否调整PAA前药剂量的方法。
在某些实施方案中，本文公开的PAA前药至尿PAGN的转化率可以并入本文所列的用于治疗HE的方法，最佳施用用于治疗HE的氮清除药物、调整用于治疗HE的氮清除药物的剂量、评估用于治疗HE的氮清除药物的效力、确定是否施用用于治疗HE的氮清除药物、或基于空腹血氨水平预测HE事件的可能性或风险。在这些实施方案中的某些 中，本文提供的PAA前药至尿PAGN的转化率可以被用来确定用于治疗HE的PAA前药的有效初始剂量，而空腹血氨水平可以被用来确定初始剂量的效力或确定是否调整剂量或施用第二PAA前药。在其他的实施方案中，当确定PAA前药的最佳的第一或后续剂量、调整PAA前药的剂量、评估PAA前药的效力、或确定是否施用用于治疗HE的PAA前药时，本文公开的PAA前药至尿PAGN的转化率和空腹血氨水平可以同时被纳入考虑。在这些实施方案中的某些中，方法包括测量空腹血氨水平和测量尿PAGN的步骤。
当确定氮清除药物的有效剂量时，本领域技术人员会认识到可以考虑各种其他因素。可以考虑例如饮食(如，蛋白质摄入)和内源性废氮去除能力(如，尿素合成能力)等因素。
在本文的某些实施方案中，提供了实现本文公开的方法的试剂盒。在某些实施方案中，提供了用于评估对象经历HE事件的可能性以及确定是否施用氮清除药物或调整对象的氮清除药物剂量的试剂盒。本文公开的试剂盒可以包括一种或多种氮清除药物和/或一种或多种试剂(如，溴酚蓝)或者酶(如谷氨酸脱氢酶)以测量样品的血氨水平。该试剂盒还可额外包括获得血液样品并测量样品中的氨水平所需的其他色素、粘合剂、表面活性剂、缓冲剂、稳定剂和/或化学药品。在某些实施方案中，本文提供的试剂盒包括在有形介质中的使用说明。
本领域普通技术人员会认识到本文所述的各种实施方案可以进行组合。例如，来自本文公开的各种治疗方法的步骤可以进行组合以获得令人满意的或提高的治疗水平。
提供了下列实施例以更好地说明要求保护的发明而不应被解释为限制本发明的范围。在被提及的具体材料的程度上，仅仅是为了阐明的目的而非旨在限制本发明。本领域技术人员可在不使用创造能力并不背离本发明的范围的情况下开发出等效的方法或反应物。应当理解可对本文所述的方法进行多种变化将仍然保持在本发明范围内。本发明人的意图为将这样的变化包括在本发明的范围内。
实施例
实施例1：基于空腹血氨水平预测未来的HE事件：
在来自于HALT-HE临床试验(HPN-100-008，ClinicalTrials.gov标识为NCT00999167)的对象中评估HE事件和空腹血氨水平之间的关系。为了符合HE分析的条件，对象必须(1)被纳入HALT-HE(B部分)的安全人群中，(2)至少有一次使用试验药物(HPN-100或者安慰剂)的治疗，以及(3)有来自在访视和目标时间点抽取的血液标本的可计量的血氨测量。报名参加HALT-HE研究和被纳入安全人群的全体178名对象中，171人满足附加标准。
空腹血氨水平在第一天(基线)和第7天及14天被测量。第一天的值来自最接近开始给药、但在开始给药之前的测量。第7和14天的评价从标称访视日和时间点(给药前或4小时后)获得。为了考虑在临床试验期间使用的当地实验室的区别，当地的氨测量根据以下公式被标准化为35μmol/L的正常水平上限(ULN)：
氨_标准＝氨_当地*(35/氨_当地的ULN)。
HE事件在16周期间评估。HE事件被定义为出现(1)West Haven等级为2或以上，或者(2)若基线West Haven曾为0，West Haven等级为1且扑翼样震颤级别增加1。
为了描述血浆氨水平和HE事件之间的关系，在标称时间的氨水平起初被分为五大类以标准ULN(35μmol/L)的倍数表示：(1)[0-≤0.5]，(2)[0.5-≤1.0]，(3)[1.0-≤1.5]，(4)[1.5-≤2.0]，以及(5)[＞2.0]。
每个对象在暴露于试验药物的过程中有零到八次的HE发作。利用负二项式模型为给定的标称时间的氨和HE事件数量之间的关系建模，其中试验药物的效力仅在控制氨水平以后被考虑。由于并非所有对象在研究中有相同的时间(因此没有经历HE事件的相同机会)，该模型调整(抵消)治疗时间，以天为单位测量并转换为以周为单位。基于该模型，估计了每种氨水平的HE事件的数量。通过比较每种氨水平与最低 水平，该关系的模式不仅可以进行描述而且可以通过先验对比进行统计测试。
出于预测的目的，每个对象的HE事件的数量使用两种不同的结果方案来分类：(1)三类分组(0次发作、1次发作、或2次或更多次发作，以及(2)两类分组(0次发作、或1次或更多次发作)。对于三类结果方案，基于氨水平具有三种类别中的一种结果的可能性使用有序的logistic回归分析，随后使用比例优势模型建模(McCullagh和Nelder，Generalized Linear Models，第二版，Boca Raton：Chapman and Hall，第5章(1989))。对于第二种方案，基于氨水平具有两种类别中的一种结果的可能性使用二项logistic回归建模。在每种情况中，概率预测的95％置信区间根据Davison和Hinkley的技术，利用原始数据集重复1000次自举重采样获得(Bootstrap Methods and Their Application，Cambridge Univ.Press，第358-362页(1997))。
图2-6中总结了在第7天(给药前)、第7天(给药四小时后)、第14天(给药前)、第14天(给药4小时后)每组的HE事件与氨水平之间的关系。这些分析揭示了在最低的两种类别之间和最高的两种类别之间没有显著地区别，因此为了建模的目的，类别被合并为两种不同的分组方案：(1)三类分组([0-1.0]，[＞1.0-1.5]，以及[＞1.5])，和(2)两类分组([0-1.5]和[＞1.5])。在表1-5中分别总结了在第1天、第7天(给药前)、第七天(给药4小时后)、第14天(给药前)、第14天(给药4小时后)每组的HE事件与氨水平之间的关系。在每个表中，每个治疗组的前三行显示三类模型([0-1.0]，[＞1.0-1.5]，以及[＞1.5])的结果，而接下去的两行显示两类模型([0-1.5]和[＞1.5])的结果。注意，基于其统计方法，在两类模式中输入分类＞1.5的HE事件评估不一定等于三类模式的结果。
表1：16周期间HE事件的计数，依据第1天给药前的氨水平

表2：16周期间HE事件的计数，依据第7天给药前的氨水平：

表3：16周期间HE事件的计数，依据第7天给药后4小时的氨水平：


表4：16周期间HE事件的计数，依据第14天的氨水平：

表5：16周期间HE事件的计数，依据第14天给药后4小时的氨水平：


如这些结果所示，空腹氨水平与16周暴露期间的后续HE事件相互关联。例如，第一天给药前氨水平低于或等于ULN(即0-1.0)的对象在16周期间经历了估计0.3次事件。对于给药前氨水平＞1.0至1.5倍ULN的对象，事件次数增加到0.78，对于氨水平高于1.5倍ULN的对象，事件次数增加到1.81。在每种试验药物治疗方式中观察到相同的模式。
最高氨水平的组(＞1.5倍ULN)中的事件次数明显高于最低水平的组(0至1.0倍ULN)中的事件次数(p＜0.001)，且中等氨水平组(＞1.0至1.5ULN)中的事件次数稍高于最低水平组中的事件次数(p＝0.054)。这些结果显示HE事件的风险并不随着氨水平的增加而线性增加。相反，对于高于1.5倍ULN的基线氨水平似乎风险有一个阶跃。不论氨被抽取于哪次访视或什么时间，该趋势似乎是明显的。
在表6-10中分别总结了对于在第1天、第7天(给药前)、第7天(给药四小时后)、第14天(给药前)、以及第14天(给药四小时后)的不同氨水平经历HE事件的比例优势。每张表中的水平1、2和4显示了三类模型([0-1.0]，[＞1.0-1.5]，以及[＞1.5])的结果，而水平3和4显示了两类模型([0-1.5]和[＞1.5])的结果。
表6：通过第1天给药前的氨水平预测16周期间HE事件的可能性：

表7：通过第7天给药前的氨水平预测16周期间HE事件的可能性：

表8：通过第7天给药四小时后的氨水平预测16周期间HE事件的可能性：

表9：通过第14天给药前的氨水平预测16周期间HE事件的可能性：

表10：通过第14天给药四小时后的氨水平预测16周期间HE事件的可能性：

在第一天给药前氨水平正常(即0至1.0倍ULN)的对象中，81％被预计在16周之内不发生HE事件，7％被预计会发生两次或更多次HE事件(表6)。另一方面，在第1天给药前氨水平高于1.5倍ULN的对象中，只有52％被预计在16周内会发生零次HE事件，23％被预计会发生两次或更多次HE事件。如图7-10中总结的基线以及第7天的结果所显示的，该模式被认为是一致的，无论血样是在研究之前还是在研究期间被抽取的。
实施例2：PAA前药至尿PAGN的转化：
美国专利公开2010/0008859中公开了尿PAGN水平与PBA前药剂量比其与血浆PAA、PBA或PAGN水平的联系更紧密，并进一步公开 PBA前药以平均60-75％的效率转化为尿PAGN。该转化率基于从UCD和HE对象中获得的数据。对于HE对象，通过向32名患有肝硬化的肝损伤对象施用HPN-100来评估PAA代谢。这些对象被分为四个组，每组8人：患有肝硬化的肝损伤且Child-Pugh级别为A、B或C，以及有正常肝功能的健康成人对照组。在这四组患者组中HPN-100至尿PAGN的平均转化率分别是79.6％(SD＝30.5)、58.2％(SD＝29.2)、85.0％(SD＝65.1)和68.6％(SD＝21.9)。四组对象组的总体平均转化率为约75％。
PAA前药的转化率目前已经在额外的HE对象中被评估。这些结果出乎意料地证明了PAA前药至尿PAGN的转化率低于在专利公开2010/0008859中公开的转化率。
如本文所公开的，已经进行额外的试验以评估在HE对象中PAA至尿PAGN的转化率。在用NaPBA或者相当剂量的HPN-100的130名HE患者的稳定状态期间测量尿PAGN输出量。如在表11总结的，在HE患者中PAA前药至尿PAGN的平均转化率为约57％，95％的置信区间范围为52-63％。对于PBA钠和HPN-100结果均一致，这表明对于所有的PAA前药预计有相似的结果。这些结果表明在HE对象中PAA前药至尿PAGN的转化率明显低于先前在美国专利公开2010/0008859中公开的转化率。
表11：在HE对象中PAA前药至尿PAGN的平均转化率：