使用肉毒毒素的骨缝线给药技术 交叉引用
本申请要求享有 2008 年 4 月 3 日提交的序列号为 12/062,372 的美国非临时申请 的优先权， 该专利申请以引用方式全文纳入本说明书。
背景技术
本发明涉及一种利用患者特异性界标 (landmark) 来治疗头部疼痛如头痛的新方 法。一方面， 本发明涉及向遭受头痛的患者给予梭菌毒素， 如肉毒神经毒素， 其中肉毒毒素 的给药部位基于患者头骨至少一条骨缝线且在其附近。
各种头部疼痛病症——如头痛——的病理生理学在不断地被探究着。 头痛是头部 的疼痛， 部位如头皮、 面部、 前额或颈部， 并且可被分作原发性头痛和继发性头痛。 原发性头 痛是一种非其他病症引起的头痛。相反， 继发性头痛则是由于一种疾病或病状， 如不健康、 感染、 损伤、 中风或其他异常引起。 因此， 继发性头痛与其根源性原发障碍有关， 该根源性原 发障碍会引起头痛作为其症状。 头痛又被分类为各种头痛类型， 例如， 紧张性头痛 (tension headache)、 颈源 性头痛 (cervicogenic headache)、 窦性头痛 (sinus headache)、 丛集性头痛 (cluster headache)、 偏 头 痛 (migraine headache)、 慢 性 进 行 性 头 痛 (chronic progressive headache) 和激素头痛 (hormone headache)。
紧张性头痛是常见的一类原发性头痛。 紧张性头痛的患者经常声称在前额或头颈 后部或者在这两个区域都感到疼痛。他们将其疼痛描述为紧绷的感觉， 好像他们的头被钳 住或好像有人沿着他们头的外围紧勒一条带子。 抱怨紧张性头痛的人一般在肩部或颈部感 到疼痛。有些人会出现混合性头痛综合症， 也就是紧张性头痛和偏头痛的结合。
有些头痛是继发性头痛。例如， 颈源性头痛是由颈部问题 ( 例如由长时间的单一 姿势、 关节炎、 上部脊椎损伤或颈椎疾病引起的颈部肌肉的异常 ) 引起的头痛。通常情况 下， 颈源性头痛的患者在 x- 射线或磁共振颈部成像检查中未显示出明显病理性结果， 这使 得他们疼痛的源头或原因变得更不清楚。 有人设想该疼痛可能是来自于颈椎上部的各种结 构。 也有理论认为， 疼痛的产生——无论是原发性还是继发性——可能与颈部肌肉有关。 在 具体的病例中， 疼痛可能被报道为单侧的， 并可能伴随着颈部活动范围受限。 颈源性头痛的 一个显著标志是这种头痛可由于对枕骨部 ( 头的后部 ) 肌肉或颈部进行触诊或对其施压而 引发。因此， 在一些情形中， 特定的颈部运动或将头置于某个位置能促使颈源性头痛发生。
窦性头痛引起头和面部前面疼痛， 它是由位于脸颊、 鼻和眼后部的各窦道的炎症 引起的。与窦性头痛相关的疼痛往往在患者向前弯曲 ( 也就是， 直立时面向地板运动 ) 时 以及从睡眠中醒来时变得严重。 一般在头面部疼痛同时还报告有后鼻滴流、 喉咙痛和流涕。
慢性进行性头痛 ( 也称作牵引性或炎症性头痛 ) 是随时间日益严重和频繁发作的 头痛。作为最不寻常的头痛类型中的一种， 慢性进行性头痛被认为是脑或头骨的不明疾病 或障碍导致的结果。
激素头痛是女性特有的与月经期、 孕期和绝经期激素水平改变有关的头痛。 此外，
对一些女性而言， 由于使用避孕药或注射合成孕酮而引起的化学诱导的激素水平改变也能 引发头痛。
丛集性头痛是一种影响头部一侧 ( 单侧 ) 并且还可能涉及眼睛流泪和鼻塞的头 痛。丛集性头痛会在几个星期内每天约同一时间反复发作， 然后不再出现。有假设称， 丛集 性头痛可能与身体组织突然释放组胺或 5- 羟色胺有关。其症状可包括眼睛下方或周围肿 胀—— - 通常发生在头痛侧， 伴有过量的泪水以及头痛侧的眼睛发红。丛集性头痛患者也 可出现鼻漏或鼻充血 ( 通常只发生于与头痛侧相同的鼻子一侧 )。丛集性头痛的疼痛被描 述为特征性地出现在头一侧的稳定、 剧烈或灼烧样疼痛， 这种疼痛发作之后很快恶化， 在 10 分钟之内达到顶峰并最长持续约 2 小时。
偏头痛经常伴随头部某一区域的剧烈的脉动性或搏动性疼痛。 有些人的偏头痛伴 随对光和声音极度敏感、 恶心和呕吐。对特定的患者， 偏头痛的发作可预知， 因为偏头痛发 生之前有些 “预兆” ， 确切地说是闪光似的视觉干扰、 手臂或腿有麻刺感或暂时失明。 偏头痛 会极其痛苦， 可能使患者在几小时甚至几天内都无法从事正常活动。偏头痛可分为慢性或 阵发性偏头痛。慢性偏头痛患者在超过 3 个月的时间内每月遭受 15 天或者更多天的偏头 痛。阵发性偏头痛患者每月偏头痛少于 15 天。在某些病例中， 阵发性偏头痛发生频率增至 每天或几近每天， 但常常没有偏头痛的常见特征——如恶心或对光敏感——由此形成被称 为转换型偏头痛或演化型偏头痛的偏头痛。偏头痛的治疗可包括使用抗抑郁药、 抗癫痫发 作药物或心血管药物， 但使用这些治疗方法丝毫不能够确保患者完全康复。不同的诱发因 素都可引起偏头痛的发作， 这取决于不同的患者。 示例性的诱发因素包括缺乏食物或睡眠、 暴露于光下或 ( 女性 ) 激素失调。已知焦虑、 压力或压力后的放松， 天气、 季节、 海拔、 气压 或时区 ( 时差 ) 变化都能引发偏头痛。
在很多情况下， 在治疗偏头痛或丛集性头痛时使用曲坦类药物 ( 基于色胺的 药 ) 作为中断病程的药物， 也就是说， 一旦患者感到头痛将要来临， 立刻给予患者曲坦类药 物。曲坦类药物尽管在治疗特定的个体头痛发作时有效， 但其既不能预防也不能治愈头 痛。常用于处方的曲坦类药物包括舒马曲坦 (sumatriptan(IMITREX， IMIGRAN))、 那拉曲坦 (naratriptan(AMERGE， NARAMIG)) 和佐米曲坦 (zolmitriptan(ZOMIG))。
还公开有其他治疗头痛的方法， 例如， 利用梭菌毒素。 当前肉毒毒素在偏头痛治疗 中的使用涉及对面部和头部浅表肌肉和皮下组织的注射。
梭 菌 属 根 据 形 态 学 和 功 能 分 为 127 以 上 个 种。 肉 毒 杆 菌 (Clostridium botulinum) 是一种革兰氏阳性厌氧细菌， 它能产生一种强效多肽神经毒素——肉毒毒素， 该毒素在人和动物中可导致一种神经性麻痹疾病， 该疾病被称为肉毒中毒。肉毒杆菌的孢 子存在于土壤中， 并且可生长于家庭式罐头工厂未严格消毒并密封的食物容器中， 这是许 多肉毒中毒病例的原因。 肉毒中毒作用一般在食用了被肉毒杆菌培养物或孢子感染的食物 后 18 到 36 小时表现出来。肉毒毒素似乎可以不衰减地穿过肠被覆层并且攻击周围运动神 经元。肉毒毒素中毒症状可由行走、 吞咽和说话困难一直发展到呼吸肌麻痹和死亡。
小鼠的 LD50 为约 50 皮克市售的 A 型肉毒毒素 ( 一种纯化的神经毒素复合物， 可购 自加利福尼亚州欧文市的阿勒根公司， 商标为 BOTOX 规格是 100 单位小瓶 )( 也就是， 1 单位 )。1 单位 BOTOX 包含约 50 皮克 ( 约 56 埃摩尔 ) 的 A 型肉毒毒素复合物。值得注意 的是， 以摩尔计， A 型肉毒毒素的致死性为白喉的致死性的约 18 亿倍， 氰化钠的致死性的约6 亿倍， 眼镜蛇毒的致死性的约 3000 万倍， 霍乱的致死性的约 1200 万倍 (Singh， Critical Aspects of Bacteria/Protein Toxins， pages 63-84(chapter 4)of Natural Toxins II， edited by B.R.Singh et al.， Plenum Press， New York(1976)( 其中所称的 0.3ng 的 A 型肉 毒毒素 LD50 等同于 1 单位被修正， 因为事实上约 0.05ng 的 BOTOX 等同于 1 单位 ))。1 单 位 (U) 肉毒毒素被定义为通过腹膜内途径注射至重量为 18 到 20 克 / 每只的 Swiss Webster 雌鼠后得到的 LD50。
已表征了 7 种免疫学上不同的肉毒神经毒素， 分别为肉毒神经毒素血清型 A、 B、 C1、 D、 E、 F 和 G， 每种均可以通过用类型特异性抗体进行中和来识别。肉毒神经毒素的不同 血清型在它们所侵染的不同动物种类中， 引起的麻痹的严重程度和持续时间不同。 例如， 通 过测量大鼠的麻痹率， 测得 A 型肉毒毒素比 B 型肉毒毒素的效力强 500 倍。此外， 测得 B 型 肉毒毒素在剂量为 480U/kg 时对灵长类无毒， 该剂量是灵长类的 A 型肉毒毒素 LD50 的 12 倍 (Moyer E et al.， Botulinum Toxin Type 8 ： Experimental and Clinical Experience， beginning chapter 6， pages 71-85 of″ Therapy With Botulinum Toxin， ″ edited by Jankovic， J.et al.(1994)， Marcel Dekker， Inc)。在本领域中已知可按如下剂量安全高 效地向人给予 B 型肉毒毒素 ： 15000 单位或更多， 甚至最高达 25000 单位且最长至 56 个月 重复给药 (Kumar R and Seeberger LC，″ Long-term safety， efficacy， and dosing of botulinum toxin type B(MYOBLOC )in cervical dystonia(CD) and other movement disorders″， Mov Disord 2002 ； 17(Suppl 5) ： S292-S293)。肉毒毒素似乎能以高亲和力 与胆碱能运动神经元结合， 被易位进入神经元并阻断乙酰胆碱的释放。额外的摄取除通过 吞噬作用和胞饮作用发生外还可通过低亲和力受体进行。
不考虑血清型， 毒素中毒的分子机制看起来是相似的， 涉及至少 3 个步骤或阶段。 该过程的第一步中， 所述毒素通过重链 (H 链 ) 和细胞表面受体间的特异相互作用与靶神经 元的突触前膜结合 ； 每种肉毒毒素类型和破伤风毒素的细胞表面受体被认为是不同的。H 链的羧基端区段 (Hc) 似乎对将毒素靶向至细胞表面很重要。在第二步中， 所述毒素穿越中 毒细胞的质膜。所述毒素首先通过受体介导的胞吞作用被细胞吞噬， 然后形成包含所述毒 素的内体。所述毒素随后离开内体进入细胞的胞质中。这一步被认为是由 H 链的氨基端区 段 (HN) 介导的， HN 引发毒素响应于 5.5 或更低的 pH 发生构象变化。 已知内体具有能够降低 内体内 pH 的质子泵。构象变化使毒素的疏水残基暴露， 这使得毒素可将自身嵌入内体膜。 所述毒素 ( 或至少是轻链 ) 接着易位穿过内体膜进入细胞质。
所述肉毒毒素活性机制的最后一个步骤似乎涉及连接重链 (H 链 ) 和轻链 (L 链 ) 的二硫键的还原。 肉毒毒素和破伤风毒素的全部毒性包含在全毒素的 L 链中 ； L 链是一种锌 2+ (Zn ) 内肽酶， 它能选择性地裂解对于识别含有神经递质的囊泡、 将该囊泡锚定 (docking) 于质膜的细胞质一面、 以及囊泡与细胞质膜的融合而言所必需的蛋白质。 破伤风神经毒素、 B 型、 D 型、 F 型和 G 型肉毒毒素可导致一种突触小体膜蛋白即突触小泡蛋白 ( 也称作囊泡 相关膜蛋白 (VAMP))) 的降解。大部分存在于突触囊泡的细胞质侧表面的 VAMP 都会由于如 上述任何一种裂解事件而被移除。肉毒毒素血清型 A 型和 E 型可裂解 SNAP-25。最初认为 肉毒毒素血清型 C1 裂解突触融合蛋白， 但后来发现它裂解突触融合蛋白和 SNAP-25。每种 肉毒毒素特异地切割不同的键 ； 但除了 B 型肉毒毒素 ( 和破伤风毒素 )， 它们切割的是相同 的键。这些裂解作用中的每一种都能阻断囊泡 - 膜锚定， 从而阻止囊泡内容物出胞。肉毒毒素已经在临床上用于治疗以骨骼肌活动亢进 ( 也就是运动失调 ) 为特征 的神经肌肉障碍。在大约 20 年前， 1989 年时， 美国食品药品管理局 (FDA) 批准了一种 A 型 肉毒毒素复合物用于治疗睑痉挛 (blepharospasm)、 斜视 (strabismus) 和偏侧面肌痉挛 (hemifacial spasm)。随后 FDA 还批准了一种 A 型肉毒毒素用于治疗颈肌张力障碍和眉间 皱纹， 一种 B 型肉毒毒素用于治疗颈肌张力障碍。与 A 型肉毒毒素相比， 非 A 型肉毒毒素血 清型似乎效能更低和 / 或活性持续时间更短。周围肌内注射 A 型肉毒毒素的临床效果一般 在注射 1 星期内显现。单次肌内注射 A 型肉毒毒素所达到的症状减轻的一般持续时间为平 均约 3 个月， 但也有报道称有显著更长持续时间的治疗活性。
尽管所有的肉毒毒素血清型都能似乎抑制神经肌肉接头处的神经递质乙酰胆碱 的释放， 但它们是通过影响不同的神经分泌蛋白和 / 或在不同的位点裂解这些蛋白起作用 的。例如， A 型和 E 型肉毒毒素都裂解 25K 道尔顿 (kD) 的突触小体相关蛋白 (SNAP-25)， 但 是它们靶向于该蛋白内的不同氨基酸序列。B、 D、 F 和 G 型肉毒毒素都能作用于囊泡相关蛋 白 (VAMP， 也称作突触小泡蛋白 )， 但每种血清型在不同的位点裂解所述蛋白质。最后， C1 型 肉毒毒素已被证明既能裂解 SNAP-25 又能裂解突触融合蛋白。作用机制的这些不同可能影 响各种肉毒毒素血清型的相对效能和 / 或作用时长。很明显， 肉毒毒素的酶底物可存在于 多种不同细胞类型中。参见， 例如 ： Biochem J 1 ； 339(pt 1) ： 159-65.1999， 和 MovDisord， 10(3) ： 376 ： 1995( 胰腺胰岛 B 细胞至少包含 SNAP-25 和突触小泡蛋白 )。 对所有七种已知的肉毒毒素血清型而言， 肉毒毒素蛋白质分子的分子量为约 150kD。值得注意的是， 肉毒毒素是由梭菌以复合物形式释放， 该复合物包含所述 150kD 肉 毒毒素蛋白质分子和相关非毒素蛋白。因此， 由梭菌产生的 A 型肉毒毒素复合物可以是 900kD、 500kD 和 300kD 的形式。B 型和 C1 型肉毒毒素似乎只以 700kD 或 500kD 复合物的形 式产生。D 型肉毒毒素以 300kD 和 500kD 两种复合物的形式产生。最后， E 型和 F 型肉毒毒 素只以约 300kD 复合物的形式产生。 所述复合物 ( 即分子量大于约 150kD) 被认为包含非毒 素的血凝素蛋白和非毒素且无毒性的非血凝素蛋白。这两种非毒素蛋白 ( 连同肉毒毒素分 子一起组成相应的神经毒素复合物 ) 的作用可能是提供抵御肉毒毒素分子变性的稳定性， 并在毒素被摄取后抵御消化酸。此外， 大的 ( 分子量大于 150kD) 肉毒毒素复合物可能导致 肉毒毒素以较低扩散速率离开肉毒毒素复合物的肌内注射位点。
体外研究表明肉毒毒素抑制钾阳离子诱导的乙酰胆碱和去甲肾上腺素从脑干组 织的原代细胞培养物中的释放。此外， 已有报道称肉毒毒素抑制甘氨酸和谷氨酸从脊髓 神经元的原代培养物中诱发性释放， 在脑突触小体制备物中肉毒毒素抑制乙酰胆碱、 多巴 胺、 去甲肾上腺素中的每种神经递质释放 (Habermann E.， et al.， Tetanus Toxin and Botulinum A and C Neurotoxins Inhibit Noradrenaline Release From Cultured Mouse Brain J Neurochem 51(2) ； 522-527 ： 1988))、 CGRP、 P 物质和谷氨酸 (Sanchez-Prieto， J.， et al.， Botulinum Toxin A Blocks Glutamate Exocytosis From Guinea Pig Cerebral Cortical Synaptosomes， Eur J.Biochem 165 ； 675-681 ： 1897)。因此， 当使用 适当浓度时， 肉毒毒素能够阻断大部分神经递质的刺激诱发性释放。参见， 例如 ： Pearce， L.B.， Pharmacologic Ch aracterization of Botulinum Toxin For Basic Science and Medicine， Toxicon 35(9) ； 1 373-1 412 at 1393 ； Bigalke H.， et al.， Botulinum A Neurotoxin Inhibits Non-Cholinergic Synaptic Transmission in Mouse Spinal Cord
Neurons in Culture， Brain Research 360 ； 318-324 ： 1985 ； Habermann E.， Inhibition by Tetanus and Botulinum A Toxin of the release of[3H] Noradrenaline and [3H] GABA From Rat Brain Homogenate， Experientia 44 ； 224-226 ： 1988， Bigalke H.， et al.， Tetanus Toxin and Botulinum A Toxin Inhibit Release and Uptake of Various Transmitters， as Studied with Particulate Preparations From Rat Brain and Spinal Cord， Naunyn-Schmiedeberg ′ s Arch Pharmacol 31 6 ； 244-251 ： 1981， 以及 ； Jankovic J.et al.， Therapy With Botulinum Toxin， Marcel Dekker， Inc.， (1994)， page 5。
A 型肉毒毒素可经在发酵罐中建立并培养肉毒杆菌培养物、 然后依照已知方法收 集并纯化发酵混合物而得到。 所有的肉毒毒素血清型最初合成得到的形式都是无活性单链 蛋白质， 所述无活性单链蛋白质必须经蛋白酶作用被切割或形成缺口从而变为具有神经活 性。能制备 A 型和 G 型肉毒毒素的菌株具有内源蛋白酶， 因此血清型 A 和 G 可从细菌培养 物中主要以活性形式回收。相反， 肉毒毒素血清型 C 1、 D 和 E 是由非蛋白水解菌株合成的， 因此通常从培养物中回收时无活性。 血清型 B 和 F， 蛋白水解菌株和非蛋白水解菌株都可产 生， 因此在回收时可以是活性或非活性形式。然而， 即使是产生例如 B 型肉毒毒素血清型的 蛋白水解菌株， 它也仅仅是裂解所合成的毒素的一部分。有缺口分子和无缺口分子的准确 比例取决于培养物孵育的时长和温度。 因此， 肉毒毒素——例如 B 型肉毒毒素——的任何制 剂中都有一定比例可能无活性， 这可以解释 B 型肉毒毒素与 A 型肉毒毒素相比效能显著更 低的原因 ( 以及解释了为何 B 型肉毒毒素一般以几千单位常规使用， 这一点是本领域公知 的， 参见， 例如 ： ″ Long-term safety， efficacy， and dosing of botulinum toxin type B(MYOBLOC )in cervical dystonia(CD)and other movement disorders″ Kumar R and Seeberger LC.Mov Disord 2002 ； 17(Suppl 5) ： S292-S293)。无活性肉毒毒素分子在临床 制剂中的出现将增加所述制剂的蛋白总载荷， 这也意味着抗原性增加， 但是并不能增强其 临床效能。此外， 已知在肌肉注射后 B 型肉毒毒素的活性持续时间较短且与同剂量的 A 型 肉毒毒素相比效能也较低。
高质量的 A 型肉毒毒素晶体可由肉毒杆菌 Hall A 菌株产生， 并具有以下特征 ： 每 7 毫克大于 3×10 U、 A260/A278 小于 0.60 以及凝胶电泳时有独特条带图案。已知的 Schantz 法能够用于制取 A 型肉毒毒素晶体， 如在 Schantz， E.J.， et al， Properties and use of Botulinum toxin and Other Microbial Neurotoxins in Medicine， Microbiol Rev.56 ； 80-99 ： 1992 中所述。通常 A 型肉毒毒素复合物可从在适当培养基中培养的 A 型肉毒杆菌 的厌氧发酵物中分离和纯化。 在分离出无毒素蛋白后， 可用已知的方法获取纯的肉毒毒素， 8 例如， 分子量约为 150kD、 比效能为 1-2×10 LD50U/mg 或更高的纯化 A 型肉毒毒素 ； 分子量约 8 为 156kD、 比效能为 1-2×10 LD50U/mg 或更高的纯化 B 型肉毒毒素 ； 以及分子量约为 155kD、 7 比效能为 1-2×10 LD50U/mg 或更高的纯化 F 型肉毒毒素。
肉毒毒素和 / 或肉毒毒素复合物可从下列公司或机构获取 ： 美国加利福利 亚 州 的 坎 贝 尔 市 的 List Biological Laboratories， Inc. 公 司 ； 英 国 的 the Centre for Applied Microbiology and Research(Porton Down) ； Wako (Osaka ， Japan) ， Metabiologics(Madison， Wisconsin) 和 Sigma Chemicals(St Louis， Missouri)。也可以 用纯肉毒毒素制备依据本申请公开内容使用的药物组合物。
一般对酶而言， 肉毒毒素 ( 它是细胞内的肽酶 ) 的生物活性取决于， 至少部分取决于它们的三维构象。因此， A 型肉毒毒素在下列情况下被解毒 ： 加热、 各种化学物质、 表面拉 伸和表面干燥。此外， 已知将用公知的培养、 发酵和纯化方法制取的毒素复合物稀释至药 物组合物制剂可用的相当低的毒素浓度时会导致毒素的迅速解毒， 除非有合适的稳定剂存 在。将毒素从毫克量稀释至每毫升溶液含有纳克量存在很大的困难， 因为在如此大幅稀释 下会迅速丧失特异性毒性。 由于毒素可能在含毒素的药物组合物制成后的数月或数年后使 用， 可用稳定剂如白蛋白和明胶稳定毒素。
一种市售的含肉毒毒素的药物组合物以商标 BOTOX ( 可从加利福尼亚州欧文市 的阿勒根公司获取 ) 出售。BOTOX 由纯化的 A 型肉毒毒素复合物、 白蛋白和氯化钠组成， 以无菌真空干燥的形式包装。A 型肉毒毒素从肉毒杆菌 Hall 菌株的培养物中制取， 所述菌 株培养于含有 N-Z 胺和酵母提取物的培养基中。A 型肉毒毒素复合物是用一系列酸沉淀过 程从培养物溶液纯化的， 得到由活性高分子量毒素蛋白和一种相关的血凝素蛋白组成的晶 体复合物。将所述晶体复合物重溶于一种含有盐水和白蛋白的溶液中， 无菌过滤 (0.2 微 米 )， 然后真空干燥。将真空干燥后的产品于 -5℃或更低温度下储存在冰箱中。在肌内注 射前， 可用无菌无防腐剂的盐水将 BOTOX 重溶。每小瓶 BOTOX 含有无菌真空干燥形式 的约 100UA 型肉毒毒素纯化神经毒素复合物、 0.5 毫克人血清白蛋白和 0.9 毫克氯化钠， 并 且不含防腐剂。
为将真空干燥的 BOTOX 重溶， 使用无菌无防腐剂的生理盐水 (0.9％氯化钠注射 液 )， 用适当尺寸的注射器抽取适当量的稀释液。由于 BOTOX 会因起泡或类似的剧烈搅 动而变性， 要将稀释液轻轻地注入小瓶。出于无菌的原因， BOTOX 优选在小瓶从冰箱中取 出并进行重溶后的四小时内给药。 在这四个小时中， 重溶的 BOTOX 可以在冰箱中于约 2℃ 到约 8℃下储存。有报道称冷藏的重溶 BOTOX 的效能可保持至少约 2 周 (Neurology， 48 ： 249-53， 1997)。有报道称 A 型肉毒毒素已在如下临床环境下使用 ：
(1) 每次肌内注射 ( 多处肌肉 ) 约 75-125U 的 BOTOX 用于治疗颈肌张力障碍 ；
(2) 每次肌内注射 5-10U 的 BOTOX 用于治疗眉间皱纹 ( 抬头纹 (brow furrows)) (5 单位肌内注射至降眉间肌， 10 单位肌内注射至皱眉肌 ) ；
(3) 约 30-80U 的 BOTOX 通过括约肌内注射到耻骨直肠肌来治疗便秘 ；
(4) 通过上眼的睑侧睑板前的眼轮匝肌注射和下眼睑的侧睑板前的眼轮匝肌注 射， 每次肌内注射约 1-5U BOTOX 来治疗睑痉挛 ；
(5) 在眼外肌肌内注射约 1-5U 的 BOTOX 用于治疗斜视， 注射量根据待注射的肌 肉大小以及想要达到的肌肉麻痹程度 ( 例如， 所需的屈光度矫正量 ) 而变化 ；
(6) 通过对上肢 5 处不同的屈肌进行 BOTOX 肌内注射来治疗中风后的上肢痉挛， 所述 5 处屈肌如下 ：
(a) 指深屈肌 (flexor digitorum profundus) ： 7.5U 到 30U
(b) 指浅屈肌 (flexor digitorum sublimus) ： 7.5U 到 30U
(c) 尺侧腕屈肌 (flexor carpi ulnaris) ： 10U 到 40U
(d) 桡侧腕屈肌 (flexor carpi radialis) ： 15U to 60U
(e) 肱二头肌 (biceps brachii) ： 50U 到 200U。
所示五种肌肉的每一种都在同一治疗期注射， 因此在每个治疗期患者通过肌内注 射使上肢屈肌肌肉接受 90U 到 360U BOTOX(7) 为治疗偏头痛， 在颅骨膜 (pericranial)( 向眉间肌、 额肌和颞肌对称注射 ) 注 射 25U 的 BOTOX 作为偏头痛的一种预防性治疗， 与载体相比已显示出显著的好处， 这可以 通过测量 25U 注射之后的三个月中偏头痛频率、 最大严重程度、 伴随的呕吐和急性药物使 用的下降程度而测出。
已知 A 型肉毒毒素效能最长可达 12 个月 (European J.Neurology 6(Supp 4) ： S111-S1150 ： 1999)， 并且当用于治疗腺体 ( 如治疗多汗 ) 时， 在一些情况下效能可长达 27 个月， 参见， 例如 ： Bushara K.， Botulinum toxin and rhinorrhea， Otolaryngol Head Neck Surg 1996 ； 114(3) ： 507， 和 The Laryngoscope 109 ： 1344-1346 ： 1999。 然而， 通常肌内注射 BOTOX 的效能一般持续时间约为 3 到 4 个月。
使用 A 型肉毒毒素治疗各种临床疾病的成功已引起对其他肉毒毒素血清型 的关注。两种市售的人用 A 型肉毒毒素制剂是可购于加利福尼亚州欧文市的阿勒根 公 司 的 BOTOX 和 可 购 于 英 国 波 顿 唐 的 博 福 益 普 生 (Beaufour Ipsen， Porton Down， England) 的 DYSPORT B 型肉毒毒素制剂 (MYOBLOC ) 可购于加利福尼亚州旧金山的 SolsticePharmaceuticals。
肉毒毒素已被提议用于或已被用于治疗中耳炎 ( 美国专利 5,766,605)、 内耳疾病 ( 美国专利 6,265,379 ； 6,358,926))、 紧张性头痛 ( 美国专利 6,458,365 和 6,776,992)、 偏头痛 ( 美国专利 5,714,468)、 窦性头痛 ( 美国专利 6,838,434)、 术后疼痛和内脏痛 ( 美 国专利 6,464,986)、 头发生长和头发维持 ( 美国专利 6,299,893)、 银屑病和皮炎 ( 美国专 利 5,670,484)、 肌肉损伤 ( 美国专利 6,423,319)、 各种癌症 ( 美国专利 6,139,845)、 平滑 肌疾病 ( 美国专利 5,437,291) 和神经源性炎症 ( 美国专利 6,063,768)。已知控释毒素植 入 ( 参见， 例如 ： 美国专利 6,306,423 和 6,312,708) 可作为肉毒毒素经皮给药方式 ( 美国 专利申请 10/194,805)。2005 年 8 月 24 日提交的序列号为 11/211,311 的美国专利申请 公布文本 No.2007/0048334A1 公开了通过对患者的头、 颈和肩部肌肉给药将一种肉毒毒素 用于改善胃排空和 / 或治疗胃食管反流病 (GERD)。已知肉毒毒素可用来削弱口腔咀嚼肌 或咬肌， 因此可治疗自身造成的伤口及其所致的溃疡 (Payne M.， et al， Botulinum toxin as a novel treatment for self mutilation in Lesch-Nyhan syndrome， Ann Neurol 2002 September ； 52(3Supp 1) ： S157)。2004 年 1 月 18 日提交的序列号为 11/039,506 的 美国专利申请公布文本 No.20050191321A1 公开了通过梭菌毒素的局部给药来治疗药物滥 用疾病 (MOD)。2005 年 12 月 28 日提交的序列号为 11/319,880 的美国专利申请公开文本 No.20060104995A1 公开了将肉毒毒素用于头部。
2004 年 10 月 12 日 提 交 的 序 列 号 为 10/964,898 的 美 国 专 利 申 请 公 布 文 本 No.20050147626A1 公开了通过向三岔感觉神经或其附近区域进行周围给予肉毒毒素来 治疗或预防一种神经疾病和 / 或一种神经精神疾病。2005 年 12 月 7 日提交的序列号为 11/296,079 的美国专利申请公布文本 No.20060171963A1 公开了一种用于减轻与偏头痛、 三叉神经自主性头痛和由血管疾病引起的头痛相关的疼痛的方法， 该方法是通过向神经末 梢周围给予治疗有效量的突触前神经毒素来实现的， 所述神经末梢选自 ： 三叉神经末梢、 枕 部神经末梢和鼻副交感神经末梢。
此外， 肉毒毒素可能具有减轻大鼠福尔马林模型中诱导性炎性疼痛的作用 (Aoki K.， et al， Mechanisms of the antinociceptive effect of subcutaneous BOTOXInhibition of peripheral and central nociceptive processing， Cephalalgia 2003 Sep ； 23(7) ： 649)。此外， 有报道 称肉毒 毒素神 经阻 断 可引起 表 皮厚度 减 小 (Li Y， et al.， Sensory and motor denervation influences epidermal thickness in rat foot glabrous skin， Exp Neurol 1997 ； 147 ： 452-462( 参见 459 页 ))。 最后， 已知可对足部给予 肉毒毒素来治疗足部过量出汗 (Katsambas A.， et al.， Cutaneous diseases of the foot ： Unapproved treatments， Clin Dermatol 2002 Nov-Dec ； 20(6) ： 689-699 ； Sevim， S.， et al.， Botulinum toxin-A therapy for palmar and plantar hyperhidrosis， Acta Neurol BeIg 2002 Dec ； 102(4) ： 167-70)、 足趾痉挛 (Suputtitada， A.， Local botulinum toxin type A injections in the treatment of spastic toes， Am J Phys Med Rehabil 2002 Oct ； 81(10) ： 770-5)、 特 发 性 足 尖 步 行 (idiopathic toe walking)(Tacks， L.， et al.， Idiopathic toe walking ： Treatment with botulinum toxin A injection， Dev Med Child Neurol 2002 ； 44(Suppl 91) ： 6)， 和足部肌张力障碍 (Rogers J.， et al.， Injections of botulinum toxin A in foot dystonia， Neurology 1993 Apr ； 43(4Suppl 2))。 破伤风毒素 及其衍生物 ( 即含有非天然靶向部分 )、 片段、 杂合体和嵌合体也可具有治疗效用。破伤风 毒素有很多与肉毒毒素类似之处。另外， 破伤风毒素和肉毒毒素是由梭菌属的近缘种 ( 分 别为破伤风梭菌 (Clostridium tetani) 和肉毒杆菌 ) 产生的多肽。 此外， 破伤风毒素和肉毒毒素都是由轻链 ( 分子量约 50kD) 和重链 ( 分子量约 100kD) 经单个二硫键共价结合构成的双链蛋白质。因此， 破伤风毒素和七种肉毒毒素 ( 未 复合的 ) 的每一种的分子量都是约 150kD。 而且， 破伤风毒素和肉毒毒素的轻链都具有表现 出细胞内生物 ( 蛋白酶 ) 活性的结构域， 而重链则含有受体结合 ( 免疫原性 ) 结构域和细 胞膜易位结构域。
此外， 破伤风毒素和肉毒毒素都表现出对突触前胆碱能神经元表面的神经节苷脂 受体具有高的特异亲和力。 受体介导的周围胆碱能神经元对破伤风毒素的胞吞作用可导致 逆向轴突输送、 对抑制性神经递质从中枢突触释放的阻断和痉挛性麻痹。 相反， 受体介导的 周围胆碱能神经元对肉毒毒素的胞吞作用可导致程度非常小的逆向轴突输送 ( 如果有 )， 从中毒的周围运动神经元的乙酰胆碱出胞作用的抑制以及迟缓性麻痹。
最后， 破伤风毒素和肉毒毒素在生物合成和分子建构两方面都很类似。破伤风毒 素和 A 型肉毒毒素的蛋白序列之间总共有 34％一致， 一些功能结构域的序列一致性则高达 到 62％ (Binz T.et al.， The Complete Sequence of Botulinum Neurotoxin Type A and Comparison with Other Clostridial Neurotoxins， J Biological Chemistry 265(16) ； 9153-9158 ： 1990)。
乙酰胆碱
通常哺乳动物神经系统的每种神经元类型仅释放单一的一类小分子神经递质。 神 经递质乙酰胆碱是由脑的很多区域的神经元分泌的， 但是具体来说是由如下部分分泌 ： 运 动皮层的大椎体细胞、 基底神经节的一些不同神经元、 支配骨骼肌的运动神经元、 自主神经 系统 ( 交感和副交感神经系统 ) 的节前神经元、 副交感神经系统的节后神经元和交感神经 系统的一些节后神经元。基本上， 只有连接汗腺、 立毛肌 (piloerector muscle) 和小部分 血管的节后交感神经纤维是胆碱能的， 因为交感神经系统的大部分节后神经元分泌神经递 质去甲肾上腺素。在大部分情况下， 乙酰胆碱具有兴奋作用。但是， 已知乙酰胆碱对一些周
围副交感神经末梢是有抑制作用的， 例如通过迷走神经抑制心率。
自主神经系统的传出信号是通过交感神经系统或副交感神经系统传向身体的。 交 感神经系统的节前神经元由位于脊髓中间外侧角 (intermediolateral horn) 的神经节前 交感神经神经元胞体延伸出来。所述神经节前交感神经纤维从细胞体延伸出来， 与位于脊 椎旁交感神经节或椎前神经节的节后神经元形成突触。 因为交感和副交感神经系统的神经 节前神经元都是胆碱能的， 将乙酰胆碱施用给神经节将使交感和副交感节后神经元兴奋。
乙酰胆碱能激活两种受体 ： 毒蕈碱受体和烟碱受体。由副交感神经系统的节后神 经元激发的所有效应细胞都有毒蕈碱受体， 交感神经系统的节后胆碱能神经元激发的效应 细胞也有。交感神经和副交感神经的神经节前和节后神经元之间的突触中有烟碱受体。神 经肌肉接头处的骨骼肌纤维的很多膜中也有烟碱受体。
当小而透亮的细胞内囊泡与突触前神经元细胞膜融合时， 乙酰胆碱就从胆碱能神 经元中释放。很多种非神经元分泌细胞——例如， 肾上腺髓质细胞 ( 还有 PC12 细胞系 ) 和 胰岛细胞——从大的致密核心小泡中分别释放儿茶酚胺和甲状旁腺激素。 PC12 细胞系是大 鼠嗜络细胞瘤细胞的克隆， 其在交感肾上腺发育研究中广泛用作组织培养模型。 在体外， 通 过渗透处理 ( 如通过电穿孔 ) 或通过将肉毒毒素直接注入去除神经支配的细胞， 肉毒毒素 抑制所述两类化合物从所述两类细胞中释放。 还已知肉毒毒素可阻断神经递质谷氨酸从皮 层突触小体细胞培养物中释放。
因此， 需要一种利用患者特异性界标来治疗头部疼痛——如头痛——的患者特异 性技术。在一个具体的方面， 本发明涉及向遭受头痛的疼痛 / 头痛的患者给予肉毒神经毒 素， 其中肉毒毒素的给药部位是基于患者头骨的至少一条骨缝线且在其附近， 以此来减轻 / 治疗患者的头痛的疼痛 / 头痛。发明内容
发明人发现了一种用于治疗头痛的新的、 集中性的患者特异性方法
一方面， 公开了一种治疗遭受头痛的患者的方法， 所述方法包括向患者头骨的至 少一条骨缝线附近的神经给予梭菌毒素的步骤， 由此减轻头痛的至少一种症状。所述方法 可以包括确定至少一条骨缝线的位置的步骤。 可依据本发明公开内容治疗的头痛类型包括 但不局限于 ： 例如， 窦性头痛、 紧张性头痛、 偏头痛、 丛集性头痛和颈源性头痛。在具体的实 例中， 所治疗的偏头痛可以是阵发性偏头痛或慢性偏头痛。所述的至少一条骨缝线可以是 主治医师认为适于给予神经毒素的任意一条骨缝线， 可以是但不限于例如， 额缝 (frontal suture)、 鳞缝 (squamous suture)、 枕乳突缝 (occipitomastoid suture)、 冠状缝 (coronal suture)、 人字缝 (lambdoid suture) 和矢状缝 (sagittal suture)， 但不局限于此。
在某些实施方案中， 所述的梭菌毒素是肉毒毒素， 例如选自 A、 B、 C1、 D、 E、 F和G肉 毒毒素的肉毒毒素。在某些优选实施方案中， 所述肉毒毒素是 A 型肉毒毒素和 / 或 B 型肉 毒毒素。
在某些实例中， 治疗有需要的患者的头痛的方法包括如下步骤 ： 确定与患者头痛 相关的头部疼痛的部位， 并确定患者的与头痛部位最接近的至少一条骨缝线的位置。在确 定与头部疼痛部位最接近的所述至少一条骨缝线的位置后， 向患者给予梭菌神经毒素， 例 如， 以一种连续不断的方式， 在所述的至少一条骨缝线沿线附近基本上叠加地给药。 如上所述， 梭菌神经毒素可以是选自如下的肉毒毒素 ： A、 B、 C1、 D、 E、 F 和 G 型肉毒毒素。
在具体的实施方案中， 给药步骤包括如下步骤 ： 将含有肉毒毒素——如 A 型或 B 型 肉毒毒素——的注射器的针刺入到， 例如一个刺入点中， 以及将针沿所述至少一条骨缝线 定位， 以便 A 型肉毒毒素沿着所述至少一条骨缝线线性给药。可作为所述至少一条骨缝线 的示例性骨缝为例如， 额逢、 鳞缝、 冠状缝、 人字缝、 枕乳突缝和矢状缝， 但不局限于此。 在具 体情况下， 还可进行又一步骤 ： 利用相同的刺入点， 将针重新定位， 以使肉毒毒素沿第二条 骨缝线线性分布。
在某些实施方案中， 减轻头痛的方法可包括向有需要的患者皮下给予 A 型肉毒毒 素， 其中将所述的 A 型肉毒毒素给予至患者的一条骨缝线附近， 而该给药能够在 7 天内减轻 头痛。在某些实施例中， 头痛的减轻维持约 2 到约 6 个月甚至更长时间。
梭菌神经毒素局部给药量可为约 10 ～ -3 单位 /kg 患者体重到约 35 单位 /kg 患 者体重。优选地， 所述神经毒素的局部给药量为约 10 ～ -2U/kg 到约 25U/kg 患者体重。U” 是 “单位” 的缩写。更优选地， 所述神经毒素的给药量是约 10 ～ -1U/kg 到约 15U/kg。在本 发明范围内的一种特别优选方法中， 所述肉毒神经毒素的局部给药量为约 1U/kg 到约 10U/ kg。在临床上， 在所述的至少一条骨缝线沿线附近线性地给予 1U 到 3000U 的神经毒素 ( 如 A 型或 B 型肉毒毒素 ) 来有效地治疗头痛是有利的。 在具体实例中， 给予的肉毒毒素量可为 约 1 单位到约 25000 单位， 这取决于使用的肉毒神经毒素的血清型， 当然， 主治医师显然绝 不会考虑将某种血清型的致命剂量 ( 无效实施方案 ) 作为治疗剂量。当然， 使用的是有益 的非致命的肉毒毒素剂量， 所述剂量取决于所使用的神经毒素的具体血清型， 并且为本领 域普通技术人员所知 ( 如本领域中证实的 )。
在一种具体的方法中， A 型肉毒毒素的给药步骤包括使用穿过头部皮下组织、 头部 肌肉、 腱膜筋膜并且位于患者的所述骨缝线沿线附近的针， 然后逐渐沿所述骨缝线抽出针， 同时递送 A 型肉毒毒素， 从而使 A 型肉毒毒素沿所述骨缝线 ( 例如， 额缝线、 鳞缝线、 冠状缝 线、 人字缝线和矢状缝线 ) 线性皮下分布。在某些实施方案中， 使用一个刺入点， 沿至少两 条骨缝线来给予肉毒毒素， 例如 A 型或 B 型肉毒毒素。在另外的实施方案中， 使用超过一个 刺入点， 沿同一条或两条不同的骨缝线的长度方向上给予肉毒毒素。
“肉毒毒素” 一词是指纯的毒素 ( 即分子量约 150KD 的分子 ) 形式或复合物 ( 即 分子量为约 300 到约 900KD 的含有神经毒素分子和一种或多种相关无毒性分子的复合物 ) 形式的肉毒神经毒素， 且将非神经毒素类 ( 如细胞毒性肉毒毒素 C2 和 C3) 的肉毒毒素排除 在外， 但包括重组制备的、 杂合的、 改造的和嵌合的肉毒毒素。 “改造的肉毒毒素” 是指， 与天 然肉毒毒素相比， 至少一个氨基酸被缺失、 修饰或替换的肉毒毒素。此外， 改造的肉毒毒素 可以是重组生产的神经毒素或者重组制备的神经毒素的衍生物或片段。 改造的肉毒毒素保 持天然肉毒毒素的至少一种生物活性， 例如， 结合肉毒毒素受体的能力， 或抑制神经递质从 神经元中释放的能力。改造的肉毒毒素的一个实例是具有来自于一种肉毒毒素血清型 ( 例 如血清型 A) 的轻链和来自于另一种不同的肉毒毒素血清型 ( 如血清型 B) 的重链的肉毒毒 素。改造的肉毒毒素的另一个实例是与一种神经递质 ( 例如 P 物质 ) 偶联的肉毒毒素。
“减轻” 是指头痛相关症状发生率的减少。因此， 减轻包括头痛相关症状的一定程 度的减少、 显著减少、 几乎完全减少和完全减少。临床上， 减轻效果可能在对患者给予梭菌 神经毒素后约 1 到约 7 天内都不出现。， 示例性的症状会根据遭受的头痛类型而不同， 例如， 一个患有紧张性头痛的患者 可能会在头、 头皮或颈部 ( 经常与这些区域中的肌肉紧绷有关 ) 感到疼痛或不适。该患者 会有压迫样钝痛感， 并且广泛存在 ( 整个头部， 不仅在一点或一侧 )， 这种痛感在头皮、 颞颥 和颈后更甚， 是一种头被带子紧绷或被钳的感觉。丛集性头痛的症状可影响头的一侧 ( 单 侧 )， 并可能涉及流泪和鼻塞以及在入睡后开始的 2 到 3 小时出现在头的一侧和 / 或一侧的 眼及其周围的、 被描述为稳定刺痛或灼痛或锥痛的疼痛。 对偏头痛患者而言， 示例性的症状 可包括恶心、 呕吐和头部特定区域的局部疼痛、 单眼或双眼的视觉干扰 ( 先兆 )( 包括看到 Z 字型线、 闪光、 暂时性盲点 )、 对亮光敏感和视力模糊。偏头痛的其他症状可包括食欲不振、 寒战、 排尿增多、 出汗增多、 面部肿胀、 易怒和疲劳。 偏头痛经常被描述为一种始于头部一侧 并有时波及头部另一侧的 “重击 (pounding)” 感。某些患者的偏头痛每次都始于头的同一 侧， 并且可包括眼后或头颈后的疼痛。
“约” 是指近似或几乎的意思， 并且在本文述及数值或数值范围的上下文中是指所 叙述或要求保护的数值或数值范围的平均值 +/-10％。
当本文使用 “附近” 一词时， 意思是指在具体所述部位的 1.5cm 处或 1.5cm 之内， 更优选在具体所述部位的 1cm 处或 1cm 之内， 最优选在具体所述部位的 0.5cm 处或 0.5cm 之内， 例如， 当按照本发明的公开内容进行肉毒毒素给药时， 将所述肉毒毒素给予至患者的 至少一条骨缝线附近以内， 也就是说距所述骨缝线 1.5cm 处或 1.5cm 之内， 更优选 1cm 处或 1cm 之内， 最优选 0.5cm 处或 0.5cm 之内。
肉毒神经毒素的 “治疗有效” 量是指足以减轻至少一种与头痛相关的症状达至少 一周的剂量， 更优选减轻一个月， 最优选减轻近 4 到 9 个月或更长， 并且最长达 5 年的剂量。 给药可以是单一剂量或累积的 ( 连续给药 )， 其可由本领域技术人员容易地确定。神经毒 素， 例如肉毒毒素， 可连续递送 ( 即每月一次， 每 6 个月一次 )， 这样就能依据所治疗的头痛 的严重程度来给予最佳用量的毒素， 并维持有益的效果。这样的剂量安排可由本领域技术 人员根据例如患者体型、 所选的神经毒素、 要治疗的疾病、 疾病的严重程度和其他本领域已 知的变量容易地确定。
可利用各种给药方法来给予可用于实施本文公开的方法的组合物。在一个实例 中， 例如， 可通过用针皮下注射含有肉毒毒素的组合物来实现在至少一条骨缝线附近给予 肉毒毒素 ( 如下文的详细介绍 )。另外一个可用的示例性给药方法是通过经皮途径， 即根 据本文公开的教导 / 参数 ( 利用头骨骨缝线 ) 不使用针来进行肉毒毒素给药， 也就是通过 局部给药 ( 例如， 2002 年 7 月 11 日提交的序列号为 10/194,805 的公开的美国专利申请 No.20040009180A1 讨论了毒素局部给药， 该申请以引用方式全文纳入本说明书 )。肉毒毒 素经皮给药作为一种不使用针的给药方法是本领域已知的， 同样可考虑作为根据本发明的 教导使用的给药方法。
“治疗” 是指暂时或永久地减轻 ( 或消除 ) 头痛的至少一种症状。
“患者” 是指接受医学治疗或兽医治疗的人或非人类受试者。因此， 正如本文所公 开的， 所述化合物可用于治疗任何动物如哺乳动物。
本文描述的每个特征和两个或多个这样的特征的每个组合均包括在本发明的范 围之内， 条件是该组合中包含的各特征之间不存在不相容性。 此外， 任何特征和特征的组合 可以从本发明的任一实施方案中特别地排除。参阅本说明书附图可以更好地理解本发明， 所述附图未按规定比例绘制， 其用于 图示 / 举例说明的目的。 附图说明 图 1 为人类头骨左侧的侧视图， 示出了组成头骨的各种骨、 示例的针刺点、 一支欲 刺入的注射器和示例性的骨骼间界限 ( 骨缝线 ) ；
图 2 为人类头骨左侧的侧视图， 示出了沿冠状缝长度方向插入冠状缝附近的注射 器和针 ；
图 3 为人类头骨左侧的侧视图， 示出了注射器和针头被拔出同时按压活塞， 在冠 状缝沿线附近留下一条给予的肉毒毒素痕迹 ；
图 4 为人类头骨左侧的侧视图， 示出了注射器重新定向， 利用图 1-3 中示出的同一 个刺入点沿鳞缝线根据本发明的公开内容给予神经毒素 ；
图 5 是人类头骨后部的后视图， 示出了另外一种示例性的针刺入点， 以及根据本 文的教导， 沿人字缝沉积神经毒素的过程中被给予的神经毒素和一支注射器 ； 和
图 6 是示例性人类头骨的顶视图， 示出了适用于本文公开的神经毒素给药的多种 骨缝线和针刺入点。
具体实施方式 依照本发明， 将肉毒神经毒素给予患有头痛的患者。 更具体地， 本申请公开的方法 具有给药集中性 (focused) 并且具有患者特异性， 从而例如使得开业医生可以利用特定定 位和给药的肉毒毒素来更好地靶向和减轻患者的头痛。
发明人注意到， 在一些情况下， 偏头痛涉及三叉神经和枕神经在脑膜 (meninges) 水平上活性增强。与偏头痛相关的疼痛是由这些神经末梢敏化导致的， 这些神经末梢敏化 后可检测到脑脊液 (CSF， 即围绕脊髓起到缓冲作用以保护脑和脊髓不受损害的澄清液体 ) 搏动， 还能导致脑膜血管的变化， 这将促进偏头痛级联反应。
分布于脑膜的神经在传统上被认为是颅内的。 这包括三叉神经的第一支的各分支 和高位颈神经根。根据发明人的神经学实践， 发明人认为头痛， 例如偏头痛， 例如主要涉及 脑膜伤害性神经， 并且那些神经横贯头骨到达脑膜， 最可能的进入点是骨缝线， 因为这是脑 中骨窗 (bony casement) 的天然裂缝。
此外， 三叉神经的第一支的颅内分支和高位颈神经根分布于脑膜但也穿出头骨分 布于骨膜 ( 覆盖颅外表面的致密不规则结缔组织膜的薄层 ) 和头皮。从头皮表面至脑膜或 从脑膜至头皮横贯头骨的主要神经纤维是无髓鞘 C 纤维 ( 直径为约 0.4 到约 1.2 微米， 以 每秒约 0.7 到约 2.3 米的速度传递神经脉冲的无髓鞘纤维 )。
值得注意的是， 头骨神经刺入点看起来在与骨缝线 ( 即头骨骨板汇聚的边缘 ) 对 应的区域达到最大程度。 因此， 本发明的方法使用肉毒毒素定位给药， 即基于以患者的至少 一条骨缝线的位置作为导向指示肉毒毒素的给药部位。 所述基于骨缝线的给药技术容许将 含有如肉毒毒素的药物递送至头骨的骨表面上能接近神经末梢的准确位点。因此， 需要以 较低的药物剂量来治疗头痛， 并且要限制潜在的副作用如有害的肌无力。
示例性的市售的含有肉毒毒素的组合物包括但不局限于 ： 可购于加利福尼亚州欧
文市的阿勒根公司的 BOTOX (A 型肉毒毒素神经毒素复合物与人血清白蛋白和氯化钠 )， 规格为每小瓶 100 单位， 为冻干粉形式， 使用前用 0.9％氯化钠重溶 ； 可购于英国伯克郡的 益普生有限公司 (lpsen Limited， Berkshire， U.K.) 的 DYSPORT ( 制剂中含有肉毒杆 菌 A 型毒素血凝素复合物与人血清白蛋白和乳糖， 以粉末的形式存在， 使用前用 0.9％氯化 钠重溶 )， 该产品在每种情况下均可以本文所述的 BOTOX 量的约 3 到约 4 倍量使用 ； 以 及， MYOBLOC ( 一种含有 B 型肉毒毒素、 人血清白蛋白、 琥珀酸钠和氯化钠， pH 为约 5.6 的可注射用溶液， 可购于加利福尼州南旧金山的 Solstice Neurosciences， Inc.)， 该产品 在每种情况下均可以本文所述的 BOTOX 量的约 30 到约 50 倍量使用， 这一点为本领域已 知。XEOMIN ( 一种分子量为 150kDa 的 A 型肉毒毒素制剂， 可购于德国波茨坦的麦氏制药 (Merz Pharmaceuticals)) 是另外一种可用的神经毒素， 其在每种情况下均可以本文所述 的 BOTOX 量的约 1 到 2 倍量使用。
通常情况下， 需要对患者的头骨进行仔细的触诊。 如下标出骨缝线 ： 冠状缝、 鳞缝、 矢状缝和人字缝。沿骨缝线通过渗透作用注射梭菌毒素， 如肉毒毒素。在一个给药方法中， 可使用各种尺寸的针， 例如， 30 号、 27 号或甚至是 25 号， 长 1.5 英寸的针。优选地， 所选的 针至少 1 英寸长。所述针经头皮的皮下组织、 肌肉和腱膜筋膜插入。所述针不刺穿骨膜， 针 可沿目标骨缝线以全长插入， 然后例如， 沿目标骨缝线逐渐抽针， 抽针的同时按压注射器的 活塞来递送肉毒毒素。这种技术能提供并容许肉毒毒素沿骨缝线基本上线性分布 ( 例如， 参见图 1-3)。 优选使用浓缩的肉毒毒素溶液， 例如， 在使用 BOTOX (A 型肉毒毒素 ) 时， 每 100 单位小瓶的 BOTOX 加 1cc 无防腐剂生理盐水 ( 但每 100 单位的 BOTOX 也可使用 2cc 和 4cc 稀释液 )。在一个实施方案中， 沿着冠状缝、 鳞缝、 矢状缝和人字缝给药。针的刺入点可 以仅在四处 ( 图 1 示例为刺入点 22( 头部每侧一个 )、 图 5 中的针刺入点 5 和图 6 中的针刺 入点 1) ： 针可沿着骨缝线定向， 之后可在每个位置的同一刺入点重新定向。例如， 左侧冠状 缝线和左侧鳞缝线可使用位于左侧冠状缝和左侧鳞缝接合尖端的同一刺入点进行处理。 这 种给药方法被称为 ： 骨缝线给药技术。至今这种技术还未被记载或发表。
参见图 1， 图 1 描绘了示例性的人类头骨左侧的侧视图， 示出了组成头骨的各个骨 板。它们包括额骨 4、 顶骨 14、 颞骨 20、 蝶骨 21 和枕骨 12。这些骨板接合的边缘通过颅骨 缝连接在一起。这些骨缝主要通过沙比纤维 (Sharpey ′ s fibers) 连接， 该纤维是由每 块骨板长出并长入相邻骨板中。沙比纤维在头骨中的主要功能是将各颅骨以牢固但可活 动的方式结合。这些纤维在骨骼承担最大分离力的区域最多， 并伴有微动脉或一条或多条 神经纤维 (Retzlaff， EW ； Mitchell FL， Upledger JE(1982-3).″ Efficacy of Cranial Sacral Manipulation ： The Physiological Mechanism of the Cranial Sutures ″ .J Soc.Osteopaths(12).ISSN 0308-8766)。
在图 1 中可见各种示例性骨缝线。例如， 示出了额骨 4 和顶骨 14 接合处的冠状缝 6、 顶骨 14 和颞骨 20 接合处的鳞缝 16、 顶骨 14 和枕骨 12 接合处的人字缝 10 和枕骨和颞 骨乳突部接合处的颅骨缝——枕乳突缝 18。这些是根据本说明书教导使用的示例性骨缝 线， 其中， 将肉毒毒素给予至位于患者头骨的至少一条骨缝线附近的神经， 由此该给药可减 轻头痛的至少一个症状。正如前文详述， 给药可基本上沿骨缝线的长度方向， 例如， 距所述 骨缝线约 1.5cm 处或之内， 更优选距所述骨缝线约 1.0cm 处或之内， 最优选距所述骨缝线约
0.5cm 处或之内， 所述的骨缝线用作根据本发明进行肉毒毒素给药的导向。 各图中提供 / 示 出的虚线轮廓表示所示目标 ( 例如， 针， 沿骨缝线给予的毒素 ) 在皮肤表面下方的位置。
根据本发明的一方面， 肉毒神经毒素的给药是通过将合适尺寸的针 ( 例如， 27 号 针 ) 插入针刺入点——例如图 1 中针刺入点 22——来实现的。在这个实例中， 针插入点 22 位于冠状缝 6 和鳞缝 16 的接合处。这个位点可通向两条骨缝线， 例如使用针插入点 22 向 上可沿着冠状缝 6 插入， 还可沿着鳞缝 16 插入。在这个实例中， 将注射器 ( 含有肉毒毒素 ) 的针插入针刺入点 22 之后， 就将其向上沿冠状缝 6 以全长 ( 如确实需要， 或少于全长 ) 插 入， 在插入结束后 ( 图 2)， 沿冠状缝 6 逐步抽针， 同时按压注射器活塞递送毒素， 由此提供沿 冠状缝 6 的肉毒毒素线性分布 ( 图 3)。针尖达到针刺入点 22 之后 ( 抽针结束时 )， 随即将 针重新定向并沿鳞缝 16 插入， 将针沿鳞缝 16 再次全长插入 ( 如确实需要， 或少于全长 )， 接 着同样在插入结束后， 沿鳞缝 16 逐步抽针， 同时按压注射器活塞以再一次递送毒素， 从而 使得肉毒毒素沿鳞缝 16 线性连续分布 ( 图 4)， 因此， 仅需一个针刺入点就可到达一条以上 骨缝线。
另一方面， 图 5 描绘了人类头骨后面的后视图 ( 背视图 )， 示出了第二个示例性针 刺入点 5， 该刺入点在矢状缝 8 和人字缝 10( 形成于顶骨 14 和枕骨 12 的边界处 ) 的接合 处。在某些实例中， 某人可能诉称一种导致患者感到头后部疼痛的头痛， 例如偏头痛。在一 个实例中， 可将肉毒毒素沿患者头后部存在的特定骨缝线沿线附近给予所述患者。骨缝线 的位置确定可由医疗人员利用各种方法来完成， 所述方法例如但不局限于 ： 仔细的触诊、 使 用超声波、 CT 荧光法和放射性同位素骨扫描。
例如， 并且如图 5 所示例， 包含药物——如肉毒神经毒素——的注射器的针由针 刺入点 5 插入， 然后向下沿人字缝 10 的左支全长插入， 插入结束后， 沿人字缝 10 的左支逐 步抽针， 同时按压注射器的活塞来递送肉毒毒素， 由此使肉毒毒素沿人字缝 10 左支线性分 布。沿人字缝 10 的右支执行相同的程序， 这样就实现了在患者头后部以倒 “V” 字的形式给 予治疗量肉毒毒素。
若需要， 可仍使用相同的针刺入点 5( 这样可将患者的组织创伤减至最小 )， 沿头 骨顶部并沿矢状缝 8 沿线附近给予治疗量的肉毒毒素。如果患者诉称头顶部头痛， 可沿矢 状缝 8 并在其附近给药。这里注射器的针插入 ( 或若已用来沿人字缝 10 给予毒素， 则重 新定向 ) 针刺入点 5， 然后向上 / 向前朝向患者面部 / 前部沿矢状缝 8 全长插入， 插入结束 后， 沿矢状缝 8 逐步抽针， 同时按压注射器的活塞来递送肉毒毒素， 由此使得肉毒毒素沿矢 状缝 8 线性分布。如果将肉毒毒素给予至人字缝 10( 矢状缝 8 的左右两侧 ) 的 “左支” 和 “右支” ， 则有效量肉毒毒素的给药可在患者头后部以略约为倒 “Y” 字的形式进行， 如从图 5 中描绘的视图中所见。
在一些实例中， 患者的头痛可位于其头部顶端周围。 在这样的情况下， 主治医师可 决定沿冠状缝 6 和 / 或矢状缝 8 给予治疗有效量的肉毒毒素。正如在图 6 中描绘 ( 示例性 人头骨的顶视图， 示出了各种骨缝线 ) 的， 这些骨缝在另一个针刺入点 1 会合， 从该刺入点 可到达头骨左侧和右侧的冠状缝 6， 而矢状缝 8 从针刺入点 1 延伸向针刺入点 5。如前文所 述， 含有药物——如肉毒神经毒素——的注射器的针可在针刺入点 1 插入， 然后向下并沿头 骨左侧并在冠状缝 6 沿线附近全长 ( 若确实需要， 或少于全长 ) 插入， 插入结束后， 沿冠状 缝 6 逐步抽针， 同时按压注射器的活塞来递送肉毒毒素， 从而使肉毒毒素沿患者头骨顶部和左侧在冠状缝 6 附近线性分布。使用同一个针刺入点 1， 将针重新定位， 沿患者头骨的右 侧推进， 向下沿右侧并在冠状缝 6 沿线附近以其全长 ( 若确实需要， 或少于全长 ) 插入。再 次缓慢沿冠状缝 6 抽针， 同时按压注射器的活塞来递送肉毒毒素， 由此使肉毒毒素沿患者 头骨顶部和右侧在冠状缝 6 附近线性分布。若需要， 可沿患者头骨顶部中线部分， 使用刺入 点 1 沿矢状缝 8 并在其附近， 以上述方式给予肉毒毒素， 从而使肉毒毒素沿矢状缝并在其附 近呈线性分布。
当然， 不需要将针刺入点限制在骨缝线的接合处。 进一步考虑到， 在一些实例中刺 入点可以位于沿一条骨缝线任意部位附近， 而不仅仅位于 2 条或更多条骨缝线接合处。例 如， 并且如图 6 中示例性的示出， 或许患者的头痛始于头骨最顶端部分并沿头部中线蔓延。 在这样的实例中， 可选择位于骨缝线如矢状缝 8 附近的针刺入点， 并且将针从针刺入点 17 刺入， 由此将针向前沿矢状缝 8 推向前额 / 前面。 针可在冠状缝 6 和矢状缝 8 的接合处 ( 也 就是针刺入点 1) 停止， 或可继续推进越过针刺入点 1 进入额骨 4 上方区域， 此处无骨缝线。 沿矢状缝 8 逐步抽针， 同时按压注射器的活塞来递送肉毒毒素， 由此使肉毒毒素沿患者头 骨顶部在矢状缝 8 附近线性分布。
在一些实例中， 患者可能诉称头痛位于前额处。在这类情况中， 例如， 并且根据本 说明书的教导， 可将肉毒毒素给予患者冠状缝沿线附近。
市售 A 型肉毒毒素的一个实例为 BOTOX 每小瓶 BOTOX 含有 100 单位肉毒杆 菌 A 型毒素 ( 纯化的 )、 0.5mg 白蛋白 ( 人的 ) 和 0.9mg 氯化钠， 为无菌真空干燥形式且无 防腐剂。一个单位对应于计算得出的小鼠腹膜内注射半数致死量 (LD50)。小瓶优选在冰箱 中于 -20℃储存， 使用前则于 -5℃储存。注射时用 0.9％无菌盐水 ( 无防腐剂 ) 重溶。
本 发 明 范 围 内 的 梭 菌 毒 素 实 例 包 括 由 肉 毒 杆 菌、 酪 酸 梭 菌 (Clostridium butyricum) 和巴氏梭菌 (Clostridium beratti) 菌种制得的神经毒素。此外， 本发明的方 法使用的肉毒毒素可为选自如下的肉毒毒素 ： A 型、 B 型、 C1 型、 D 型、 E 型、 F 型和 G 型肉毒 毒素。在本发明的一个实施方案中， 给予患者的肉毒毒素是 A 型肉毒毒素。之所以 A 型肉 毒毒素是理想的是因为它对人有很高的效能， 容易获得， 并且已知可通过肌内注射局部给 药来治疗骨骼肌和平滑肌疾病。
本发明还包括 (a) 通过细菌培养、 毒素提取、 浓缩、 保存、 冻干和 / 或重溶来获取 或加工的梭菌神经毒素的应用 ； 和 / 或 (b) 改造或重组的神经毒素的应用， 所述改造或重 组的神经毒素为一个或多个氨基酸或氨基酸序列通过已知的化学 / 生物化学氨基酸修饰 方法或通过使用已知的宿主细胞 / 重组载体的重组技术被有意地缺失、 修饰或替换的神经 毒素， 以及通过上述方法制备的神经毒素的衍生物或片段。这些神经毒素变体保留了抑制 两个或更多个神经元之间神经传递的能力， 并且这些变体其中的一些与天然的神经毒素相 比， 可提供更长持续时间的抑制作用， 或者可提供对暴露于神经毒素的神经元的更强的结 合特异性。这些神经毒素变体可通过如下方式选出 ： 使用可鉴别出具有所需的抑制神经传 递生理效应的神经毒素的常规分析法来筛选变体。
用于本发明的肉毒毒素可以冻干、 位于真空压力下的容器中的真空干燥形式或以 稳定液体的形式储存。在冻干之前， 肉毒毒素可与药用赋形剂、 稳定剂和 / 或载体 ( 例如白 蛋白 ) 结合。冻干后的物质可以用盐水或水重溶以形成用于根据本发明方法给予患者的、 含有肉毒毒素的溶液或复合物。根据所公开的本发明， 针对在一条骨缝线沿线附近局部给药而选定的肉毒毒素量 可根据例如头痛的严重程度、 所治疗的头痛的类型、 所选肉毒毒素的溶解性以及患者的年 龄、 性别、 体重和健康状况的标准而改变。 确定合适的给药途径和剂量的方法一般是由主治 医师根据各个病例来确定。这些确定方法对本领域技术人员来说是常规的 ( 参见， 例如， Harrison′ s Principles of Internal Medicine(1998)， Anthony Fauci 等人编著， 第 14 版， 由 McGraw Hill 出版 )。
下列非限制性实施例为本领域技术人员提供本发明范围内的具体的选择和治疗 方法， 但并不意在限制本发明。 在下列实施例中， 梭菌神经毒素非全身性给药的各种模式为 患者特异性的， 并通过例如注射或经皮给药来实现。进一步考虑了本发明公开的教导下的 控释植入物的植入——也就是说在头痛处或接近该处的至少一条骨缝线的沿线附近和以 内——也可以提供有益治疗效果。
实施例 1
一名 22 岁的女性 ( 职业为女演员 ) 表现出与偏头痛一致的头痛病史。 一个月中至 少一半的天数中她会头痛。 这些疼痛主要在头的两侧额 - 颞区， 枕骨 - 顶骨区疼痛的程度较 轻。所述疼痛具有搏动性。头痛期间这些区域的头皮感到触痛。她的头痛与明显的抑郁相 关。她对多种药物治疗没有响应， 包括将肉毒毒素注射至降眉间肌、 皱眉肌 (corrugator)、 额肌 (frontalis)、 颞肌 (temporalis) 和枕肌 (occipitalis muscles)。
在她签署同意书后， 使用下述注射技术用肉毒毒素对她进行治疗。
使用 A 型肉毒毒素 (BOTOX )， 用无防腐剂的生理盐水重溶 100 单位 A 型肉毒毒 素 (BOTOX )， 1cc/100 单位。准备 2 支 1cc 注射器， 每支中有 50 单位肉毒毒素。触诊并 标出骨缝线。分开头发用酒精清洁头皮。使用 1.5 英寸的 27 号针， 将针沿骨缝线、 基本上 平行于头骨表面插入。第一个注射点在她头部左侧骨缝尖端， 冠状缝 6 和鳞缝 16 在此处会 合 ( 如图 1 中以针刺入点 22 所示例 )。将针向上首先沿冠状缝 6 插入， 然后逐步抽出并同 时按压活塞， 这样就在她头部左侧沿冠状缝 6 以线性连续方式递送了 15 单位。然后， 使用 同一个刺入点， 将针沿鳞缝线 16 重置方向， 用类似方法给予 A 型肉毒毒素。在她的头部右 侧用相同的方法重复上述过程， 由此总共给予 60 单位 A 型肉毒毒素 (BOTOX )。注意不要 刺穿骨膜， 这样被认为会引起剧烈头痛。患者能很好地耐受上述过程， 并于 6 周后复诊。现 在她保持表情肌肉 (muscles of expression) 的全部活动能力并且可继续表演。她的头痛 在频率和强度方面都有减轻， 她的头皮触痛也减轻了。此外， 她留意到她的抑郁也减轻了。
实施例 2
一位 37 岁的首席财务官向他的医生诉称， 过去的两个月中头痛约每三天折磨一 次他的头。 这名患者称他在前额和头后部感觉到疼痛。 他将疼痛描述为一种紧绷的感觉， 就 好像他的头被钳子夹住似的。 医师决定在患者的冠状缝 6 和人字缝 10 沿线附近给予 A 型肉 毒毒素 (DYSPORT )。 使用 A 型肉毒毒素 (DYSPORT )， 用 1ml 氯化钠注射液 B.P.(0.9％ ) 重溶 500 单位 (DYSPORT )。准备两支 1cc 注射器， 每支含有 250 单位 (5ml 溶液 )A 型肉 毒毒素。触诊并绘出头骨的骨缝线——这里指患者的冠状缝 6 和人字缝 10。分开头发用酒 精清洁头皮。用 1.5 英寸的 27 号针， 将针在针刺入点 1( 如图 3 所示例 )、 基本上平行于头 骨表面插入， 并侧向向下沿冠状缝 6， 首先沿头骨左侧然后沿头骨右侧推进。 如上文详述， 对 于每种情况 ( 左侧和右侧 ) 都逐步抽出针， 并同时按压活塞， 这样就在针刺入点 1 左右两侧的每侧冠状缝 6 沿线附近以线性连续方式递送了 125 单位 A 型肉毒毒素。
类似地， 绘出患者的人字缝 10， 分开头发， 将含有 250 单位的注射器的针在刺入点 5( 图 2 所示例的 )、 基本上平行于头骨表面向下沿患者头骨左侧沿人字缝 10 以全长插入， 然后逐步抽出， 并同时按压活塞， 这样就在左侧人字缝 10 沿线附近以连续线性方式递送了 125 单位 A 型肉毒毒素， 然后沿人字缝线 10 重置针的方向， 这次是头骨右侧， 利用同一个针 刺入点 5， 类似地沿右侧人字缝线 10 以线性连续方式递送 125 单位 A 型肉毒毒素。
两个月后患者回到医生诊室复诊。 患者称自从接受沿其骨缝线的肉毒神经毒素给 药以来， 两个月中他仅仅经历了两次头痛， 并且这两次头痛与他之前经历的头痛相比时长 变短和强度变弱。
实施例 3
一名 26 岁的酒吧招待向她的医生诉称， 在过去 4 年中每月遭受一次头痛。尽管她 通常使用各种镇痛药 ( 阿司匹林， 布洛芬等 )， 对她来说这样的方法似乎随着时间的推移变 得越来越不管用。之前将 A 型肉毒毒素注射到额肌和颞肌的在先治疗并不起作用。在记下 整个患者病史并做了身体检查后， 她的医生得出这样的结论 ： 患者遭受的是激素头痛， 也就 是头痛似乎随着她月经的到来而同时发生。
通过询问患者头痛通常出现的部位， 医生得知痛处位于她的头的顶部和两侧。因 此， 医生决定根据本发明公开内容的教导给予肉毒毒素。医生在患者矢状缝线 8 和鳞缝线 16 沿线附近进行 B 型肉毒毒素 (MYOBLOC ) 给药。 绘出患者的矢状缝线 8 和鳞缝线 16( 她 头部一侧一条 )， 用外用酒精清洁头皮。 用一支 2 英寸的 27 号针， 将针在患者头部左侧的针 刺入点 22( 例如 )、 基本上平行于头骨表面插入， 并向后在鳞缝 16 沿线附近推进， 避免刺穿 骨膜。在针几乎全长插入之后， 将其逐步抽出， 并同时按压活塞， 这样就在鳞缝 16 沿线附近 以线性连续方式递送了 500 单位 B 型肉毒毒素。在患者头部右侧进行同样的给药， 这样就 在头骨右侧沿鳞缝 16 以线性连续方式递送了另 500 单位 B 型肉毒毒素。类似地， 医生在矢 状缝 8 沿线附近给予 1000 单位的 B 型肉毒毒素， 方法如下 ： 在刺入点 17( 在图 3 中所示例 的 ) 插入注射器的针， 由此将针基本上平行于头骨表面插入， 并向患者的前额 / 前面推进， 并且一旦在针插入大约其全长后， 又一次逐步抽出针， 并同时按压活塞， 这样就在矢状缝 8 沿线附近以线性连续方式递送了 1000 单位 B 型肉毒毒素。在 6 个月之后的随访中， 患者称 她不再遭受与月经期同时出现的激素头痛。在随访之后的两个月， 她回到医生的办公室， 称与月经同时出现的头痛又出现了， 之后对她进行了又一轮与之前相同的 B 型肉毒毒素注 射， 这样的注射又一次减轻并缓解了患者头痛约六个月。
实施例 4
一名 54 岁的家庭妇女向她的医生诉说， 自从她丈夫退休后她就遭受着丛集性头 痛的困扰， 所述集丛性头痛伴随有发生在其头部左侧、 左耳周围的强烈脉动性 / 搏动性疼 痛， 以及鼻塞和左眼流泪。决定让她在头部左侧鳞缝 16 沿线附近接受 100 单位 A 型肉毒毒 素 (BOTOX )。在 5ml 无防腐剂的盐水中重溶 100 单位 A 型肉毒毒素 (BOTOX )。绘出 并标记患者左侧鳞缝 16， 用酒精清洁针刺入点 22( 图 1 所示例 )。将含有肉毒毒素 A 的针 (1.5 英寸， 30 号 ) 插入针刺入点 22， 将其定位并向后插入并穿过患者的颅皮下组织、 颅肌肉 和腱膜筋膜， 基本上平行于头骨并处于左侧鳞缝 16 沿线附近。在针以其全长插入后， 沿鳞 缝线 16 逐步抽出针， 并同时按压注射器活塞， 从而递送 100 单位 A 型肉毒毒素， 这样就使得肉毒神经毒素沿患者左侧鳞缝 16 以线性连续方式皮下分布。肉毒毒素给药后 4 个月随访 时， 患者称自从给予所述神经毒素后她不再头痛， 也没有过多的流泪， 她的鼻子也通畅了。
实施例 5
一名 32 岁的建筑工人向他的医生诉说， 自从两年前工作时摔倒并伤及他的 C4-5 椎骨后， 他就一直遭受被诊断为颈源性头痛的头痛困扰。结果， 患者颈部活动范围受限， 并 且头痛位于其头骨后面下方部分。医生决定沿患者人字缝 10 的至少一部分以一个倒 “V” 字形并以叠加式地给予 100 单位 A 型肉毒毒素 (BOTOX )， 从患者矢状缝 8 和人字缝 10 在 其头骨后部会合的尖端处 ( 如图 5 所示例的 ) 出发， 向下沿对角地沿人字缝线 10 推进。在 一种洗液载体中重溶 100 单位 A 型肉毒毒素 (BOTOX )。医生绘出患者的人字缝 10， 相应 地分开患者的头发， 用擦拭涂敷器 (swab applicator) 向患者头皮沿人字缝 10( 形状为倒 “V” 字形 ) 长度方向局部地施用所述含肉毒毒素的洗液载体。
三个月后患者返回， 并称自从沿其骨缝线局部施用肉毒毒素后他只遭受过一次颈 源性头痛。此外， 患者注意到， 自从施用肉毒毒素后他颈部活动范围扩大， 先前的与过度向 左转动头部时伴随的头痛不再出现。
肉毒毒素可用任何由主治医师决定的合适方法进行给药。本说明书公布的给药 方法允许向选定的一条或多条目标骨缝线局部给予神经毒素。给药方法包括如上文所述 的注射含有神经毒素的溶液或组合物， 也可以包括在目标骨缝线沿线附近内植入一个控释 系统， 所述系统可控地释放神经毒素。这种控释系统可减少重复注射的需要。肉毒毒素生 物活性在一种组织内的扩散似乎随剂量而定， 并可分级实现 (Jankovic J.， et al Therapy With Botulinum Toxin， Marcel Dekker， Inc.， (1994)， page 150)。因此， 可控制肉毒毒 素的扩散来减少可影响患者认知能力的潜在不良副作用。例如， 可施用所述神经毒素以使 得该神经毒素主要影响那些被认为是参与头痛和 / 或炎症发生的神经系统， 而不会对其他 神经系统产生负面不良作用时。可依据本文提供的教导， 通过经皮途径 ( 例如， 如本领域所 知， 以乳膏、 贴剂或洗剂载体形式施用梭菌毒素 ； 参见， 例如， 2002 年 7 月 11 日提交的序列 号为 10/194,805 的美国专利申请公布文本 No.20040009180A1， 该申请以引用方式纳入本 文 ) 在患者最靠近头痛部位的至少一条骨缝线的长度或部分长度上局部地给予肉毒毒素。
此 外， 当 上 文 述 及 具 体 骨 缝 线 时， 应理解本发明的教导可用于头骨的任意 骨 缝 线， 这 可 由 职 业 主 治 医 师 确 定。 例 如， 依据本发明公开内容的教导可利用的示 例 性 有 用 骨 缝 线 包 括， 但不局限于 ： 例 如， 额 鼻 缝 (sutura frontonasalis)、 冠状缝 (sutura coronalis， 又 名 coronal suture)、 额 上 颌 缝 (sutura frontomaxilaris)、 蝶 额 缝 (sutura sphenofrontalis)、 额 颧 缝 (sutura frontozygomatica)、 鳞 缝 (sutura sq uamosa，又 名 sq uamous suture)、额 泪 缝 (sutura frontolacrimalis)、蝶 鳞 缝 (sutura sphenosquamosa)、人 字 缝 (sutura lambdoidea，又 名 lambdoid suture)、 顶 乳 突 缝 (sutura parietomastoidea)、蝶 颧 缝 (sutura sphenozygomatica)、鳞 乳 突 缝 (sutura squamomastoidea)、枕 乳 突 缝 (sutura occipitmastoidea) 泪 颌 缝 (sutura lacrimomaxillaris)、 颞 颧 缝 (sutura temporozygomatica)、 鼻 颌 缝 (sutura nasomaxillaris) 和颧颌缝 (sutura zygomaticomaxillaris)。
通过针进行的注射作为一个给药实例已被详述， 而通过植入物的肉毒神经毒素 的局部给药可提供局部的高治疗水平的毒素。能向靶标长期局部递送梭菌毒素的控释聚合物允许在所需骨缝线处进行有效给药。一种合适的植入物， 如名称为 “神经毒素植入物 (Neurotoxin Implant)” 的美国专利 No.6,306,423 容许通过一种控释聚合物， 例如在一条 骨缝线附近， 将化学治疗剂导向目标组织。 使用的植入物聚合物优选疏水性聚合物， 以保护 含神经毒素的聚合物在将神经毒素——此处沿着头骨的至少一条目标骨缝线——释放到 目标组织环境前免于水诱导的分解作用。
本文公布的本发明治疗头痛的方法有很多优点， 包括以下 ：
1. 避免现行与注射技术有关的表层结构的溢流。
2. 使得可以向其中神经末梢可接触的患者头骨骨表面进行患者特异的药物递送， 所述药物例如肉毒神经毒素。
3. 一般而言， 因为给药是集中性的， 所需剂量较少。
4. 减少了不良副反应例如不良肌无力发生的可能。
本文引用的各种出版物、 专利和 / 或参考文献都以引用方式全文纳入本说明书。
尽管详尽描述了本发明的某些优选方法， 但也可以有本发明范围内的其他实施方 案、 形式 (versions) 和修改方案。例如， 各种各样的神经毒素都可有效地用于本发明的方 法。此外， 本发明包括减轻头痛的给药方法， 其中两种或更多种神经毒素 ( 例如， 两种或更 多种肉毒毒素 ) 被同时或依次给予至有需要的患者的至少一条骨缝线沿线附近。例如， 可 给予 A 型肉毒毒素 ( 例如， BOTOX ) 直到丧失临床应答或有中和抗体产生， 然后给予所用 单位数的约 40 到 50 倍量的 B 型肉毒毒素 (MYOBLOC )。
或者， 可将任意两种或更多种肉毒毒素血清型 A-G 的组合进行局部给药， 来控制 所需治疗效果的发作和持续时间。 此外， 非神经毒素化合物可在神经毒素给药之前、 同时或 之后给药以达到证实的辅助效果， 例如在所述神经毒素——例如肉毒毒素——开始发挥其 疗效之前有加强的或起效更快的去神经支配作用。 一种肉毒毒素可以单独给药也可以与一 种或多种其他肉毒毒素血清型组合给药。所述肉毒毒素可以通过重组的方法制取， 或者是 一种杂合肉毒毒素。
本发明在其范围内还包括神经毒素 ( 例如肉毒毒素 ) 在制备用于治疗头痛患者的 药物中的用途， 包括将梭菌毒素给予位于患者头骨至少一条骨缝线附近的神经这一步骤， 其中该给药可减轻头痛的至少一种症状。此外， 应理解并不是目标骨缝线的全长都需要施 用肉毒毒素， 亦即， 给予肉毒毒素的骨缝线的量 / 长度由主治医师根据各个病例确定。
因此， 下面权利要求的精神和范围不应受到上文所述对优选实施方案的描述的限 制。 BOTOX