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透析用缓冲的组合物
    相互参照有关申请
     本申请是现在还未决的 1999 年 10 月 19 日提交的美国专利申请 No.09/421,622 的 部 分 继 续 申 请， 该 申 请 要 求 享 有 1998 年 10 月 20 日 提 交 的 美 国 临 时 专 利 申 请 No.60/105,049 的权益， 通过参考以其全部将上述申请并入本申请。
     发明背景
     发明领域 本发明涉及治疗性组合物， 尤其涉及透析液组合物。
     相关技术的描述
     功能正常时， 肾帮助身体保持称之为内环境稳定的正常内环境。肾通过清除体内 过量的液体和代谢废物 ( 毒素 ) 以及保持精确水平的葡萄糖和电解质， 从而帮助实现该正 常平衡。许多因素可以引起肾衰竭。然而， 无论人的肾是如何衰竭的， 肾衰竭将导致人体内 积累过量液体和毒物。如果不通过一些人工方式将这些废物除去， 尿毒症中毒最终导致死 亡。血液透析是肾不再执行其血液净化功能的人最普通的治疗手段。另一常见类型的透析 是腹膜透析 (PD)。
     透析液是透析时所用的液体， 其中透析液起着 “清洁” 肾衰竭患者血液的作用。在 血液透析过程中， 患者的血液在透析器 ( 即人造肾 ) 内的膜的一侧循环， 而透析液在膜另一 侧流动。 由于血液和透析液被半透膜分开， 因此分子可以在血液和透析液之间移动。 尽管膜 孔太小， 使得血液细胞和蛋白质不能离开血液， 但是这些孔允许废物从血液转移到透析液。
     腹膜透析使用患者的腹膜作为透析膜。当将一定量的腹膜透析液装入腹膜腔之 后， 渗透压使液体和废物穿过腹膜离开血液并汇集在含透析液的腹膜腔中。停留足够长时 间之后， 将废腹膜透析液与汇集的过量流体和废物一起从腹膜腔排出。
     如今， 几乎所有血液透析用透析液都是在治疗位置 ( 在血液透析机 ) 中通过混合 (1) 处理过的水、 (2) 酸浓缩物和 (3) 碱浓缩物制成的。由于碱浓缩物典型地含有碳酸氢钠 作为主要碱性物质， 将这些成分混合制成的透析液通常称之为碳酸氢根透析液。碳酸氢根 透析液几乎都是在血液透析机中通过使用 “三物流” 成比例泵送机制制成的， 在该机制中将 处理过的水、 液体 “酸浓缩物” 和液体碳酸氢根 ( 碱 ) 浓缩物混合。一个病人在一次血液透 析治疗中通常需要 120 升以上的透析液。慢性肾衰竭患者每周治疗 3 次， 每年有 52 周。
     这些浓缩物以两种形式向透析诊所供应 ； “酸浓缩物” 通常以液体供应， 碳酸氢根 通常以干粉运输。酸浓缩物典型地含有氯化钠、 氯化钙、 氯化钾、 氯化镁、 葡萄糖和 pH 平衡 用的足量酸 ( 乙酸 )。具体透析过程中所用的酸浓缩物的精确组成由医生处方确定。
     在患者治疗期之前， 获得一壶液体酸浓缩物。 通常， 这壶浓缩物是从更大罐或筒的 酸浓缩物中抽出的。 一些透析诊所还通过将一定量的碳酸氢钠粉末与特定量的处理过的水 混合制备一壶碳酸氢钠浓缩物。由于酸浓缩液和碱浓缩液混合将引起碳酸钙和碳酸镁沉 淀， 因此必需将 “酸” 浓缩液和碳酸氢根浓缩液分开。适当混合之后， 最终透析液具有医生 规定的浓度。
     如上所述， 肾衰竭患者在其血液中积累了过量液体和正常排泄的物质， 最明显的 是血尿氮 (BUN) 和肌酸酐。事实上， 经常这两种物质的血浓度降低用来评价透析的效率和 综合效力。经常透析效率受许多因素危害， 其中一种是透析器膜孔能被凝固的血液堵塞。
     此外， 许多肾衰竭患者因其肾不能除去酸而患有慢性酸中毒。 按惯例， 血液透析治 疗中几个指标中一个是通过向透析液中提供比正常量高的碳酸氢根来缓冲血液中的过量 酸， 从而校正酸中毒。然而， 尽管在血液透析过程中注入 “额外” 的碳酸氢根， 但是许多患者 在血液透析治疗期间仍然不能维持正常血液的碳酸氢根水平。
     因此， 在该领域需要改进的透析液制剂， 以提高需要透析治疗的效率。 本发明直接 满足该需要并提供了本文公开的其它相关益处。
     发明简要概述
     本发明提供了被称为透析液前体组合物的组合物， 该组合物可以用水稀释并与碱 混合， 由此形成透析液组合物。该透析液前体组合物以及由其制备的透析液组合物含有柠 檬酸和有效量的选自乙酸根和 / 或乳酸根的缓冲剂。该缓冲剂需要生理学上可接受量的柠 檬酸根， 以保持该透析液的所需 pH。
     在一个实施方案中， 本发明提供了透析液前体组合物。该组合物以最小的量含有 水； 浓度范围在约 1000 至约 7000mEq/L 的氯化物 ； 浓度范围在约 20 至约 900mEq/L 的柠檬 酸根 ； 浓度范围在约 0.01 至约 150mEq/L 的选自乙酸根和 / 或乳酸根的至少一种缓冲阴离 子； 以及至少一种生理学上可接受的阳离子。 在相关的实施方案中， 本发明提供了干的透析 液前体组合物， 该组合物与水混合后， 提供具有上述浓度的上述组分的含水组合物。 在一个 实施方案中， 所述干的透析液前体组合物是丸或片， 而在另一个实施方案中， 所述干的透析 液前体组合物是粉末。 在另一个实施方案中， 本发明提供了透析液组合物。该组合物以最小的量含有处 理过的水 ； 浓度范围在约 20 至约 200mEq/L 的氯化物 ； 浓度范围在约 0.5 至约 30mEq/L 的 柠檬酸根 ； 浓度范围在约 0.01 至约 4.5mEq/L 的选自乙酸根和 / 或乳酸根的至少一种缓冲 阴离子 ； 包括碳酸氢根的碱 ； 以及至少一种生理学上可接受的阳离子。在相关的实施方案 中， 本发明提供了干的透析液组合物， 该组合物与水混合后， 提供具有上述浓度的上述组分 的含水组合物。 在一个实施方案中， 所述干的透析液组合物是丸或片， 而在另一个实施方案 中， 所述干的透析液组合物是粉末。
     在另一个实施方案中， 本发明提供了一种形成透析液前体组合物的方法。该方法 包括如下步骤 ： 将处理过的水、 氯化物、 柠檬酸根、 选自乙酸根和 / 或乳酸根的至少一种缓 冲阴离子， 以及至少一种生理学上可接受的阳离子混合， 以提供一种组合物， 该组合物含有 浓度范围在约 1000 至约 7000mEq/L 的氯化物、 浓度范围在约 20 至约 900mEq/L 的柠檬酸根 和浓度范围在约 0.01 至约 150mEq/L 的选自乙酸根和乳酸根的至少一种缓冲阴离子。在相 关的实施方案中， 本发明提供了一种形成透析液前体组合物的方法， 该方法包括如下步骤 ： 将水与包含上述组分的干的透析液前体组合物混合， 以便提供具有上述组分浓度的含水组 合物。在一个实施方案中， 所述干的透析液前体组合物是丸或片， 而在另一个实施方案中， 所述干的透析液前体组合物是粉末。
     在另一个实施方案中， 本发明提供了一种形成透析液组合物的方法。该方法包括 将透析液前体组合物与含碳酸氢根的水溶液混合的步骤。 所述透析液前体组合物以最小的
     量含有处理过的水、 氯化物、 柠檬酸根、 选自乙酸根和乳酸根的至少一种缓冲阴离子以及至 少一种生理学上可接受的阳离子， 以提供一种浓缩物， 该浓缩物具有浓度范围在约 44 至约 143mEq/L 的氯化物、 浓度范围在约 1.5 至约 30mEq/L 的柠檬酸根、 以及浓度范围在约 0.01 至约 3.6mEq/L 的选自乙酸根和乳酸根的至少一种缓冲阴离子。
     在另一个实施方案中， 本发明提供了根据上述方法制备的组合物。
     在另一个实施方案中， 本发明提供了含水的酸浓缩物组合物， 该组合物含有水、 浓 度在约 1000 至约 7000mEq/L 的氯化物、 浓度范围在约 20 至约 900mEq/L 的柠檬酸根、 以及 足够的生理学上可接受的阳离子以提供中性组合物。该酸浓缩物组合物的 pH 小于 4， 不含 乙酸根、 碳酸氢根或乳酸根中的任何一种。
     在相关的实施方案中， 本发明提供了干的酸浓缩物前体组合物， 该组合物包含上 述组分 ( 不含水 )， 这些组分与水混合后， 提供含水的酸浓缩物组合物， 该组合物具有所示 浓度的所示组分。 在一个实施方案中， 所述干的酸浓缩物前体组合物是丸或片， 而在另一个 实施方案中， 所述干的酸浓缩物前体组合物是粉末。
     镁的浓度优选小于或等于 2mEq/L， 钙的浓度优选小于或等于 4.5mEq/L， 碳酸氢根 的浓度优选在 25 至 40mEq/L 的范围内。当组合物中的柠檬酸根的量增加时， 应将钙和镁的 浓度调至更高的值， 以便补偿与血清钙和 / 或镁的柠檬酸根的结合。
     在另一个实施方案中， 本发明提供了特别适合用于腹膜透析的无菌组合物。根据 一个实施方案， 本发明提供了腹膜透析液组合物， 该组合物含有处理过的水、 浓度范围在约 0.5 至 30mEq/L 的柠檬酸根 ； 浓度范围在约 20 至 200mEq/L 的氯化物 ； 浓度范围在约 5 至 100mEq/L 的碳酸氢根 ( 假定所有含有碳酸根的物种呈碳酸氢根形式 )、 浓度约 10 至 100g/L 的葡萄糖、 以及足够的生理学上可接受的阳离子以中和所有柠檬酸根、 氯化物、 碳酸氢根和 可能存在于该组合物中的任意其它阴离子类。在另一个实施方案中， 本发明提供了如上所 述的腹膜透析用组合物， 但是不含水。 因此该实施方案提供了一种干的组合物， 为了形成腹 膜透析液， 可以向其中加入无菌水。
     附图简述
     该图是透析液 pH(y- 轴 ) 与乙酸钠浓度 (x- 轴 ) 之间的曲线图， 显示了当碳酸氢 盐浓缩物溶液的初始 pH 为 8.14 时， 向透析液中添加乙酸钠对 pH 的影响。
     发明的详细描述
     一方面， 本发明提供了被称为透析液前体组合物的组合物， 该组合物含有以下组 分， 或由以下组分制成， 该组分包括水、 氯化物、 柠檬酸根、 优选选自乙酸根和 / 或乳酸根的 至少一种缓冲阴离子、 以及至少一种生理学上可接受的阳离子。该透析液前体组合物与碱 混合并稀释后， 形成可用于血液透析或腹膜透析的生物相容的组合物。在相关的实施方案 中， 本发明提供了干的透析液前体组合物， 该组合物与水混合后， 提供具有上述组分的含水 组合物。在一个实施方案中， 所述干的透析液前体组合物是丸或片， 而在另一个实施方案 中， 所述干的透析液前体组合物是粉末。
     正如下面更详细讨论的， 一些缓冲阴离子， 例如选自乙酸根和 / 或乳酸根的阴离 子， 在透析液前体组合物中的存在， 允许该透析液前体组合物在标准三物流透析机中用作 酸浓缩物， 连同标准碱 ( 即碳酸氢盐 ) 浓缩物， 由此减轻了与透析治疗期间透析液的 pH 波 动有关的问题。缺少该缓冲阴离子， 该透析液可能具有在保健专业人士考虑可接受范围之外的 pH 和 / 或电导性质。在更展开讨论本发明的组合物及其性质之前， 将描述该组合物的 主要成分。
     本文所用的 “氯化物” 是指阴离子氯化物。因此， 术语 “氯化物” 包括阴离子氯化 物及其盐形式， 例如可以由氯化物阴离子和生理学上可接受的阳离子形成。术语 “氯化物” 不包括其中氯原子与例如有机分子中的碳原子共价地结合的化合物。 生理学上可接受的阳 离子的例子包括 ( 但不限于 ) 氢离子 ( 即质子 )、 金属阳离子和铵阳离子。通常优选金属阳 离子， 其中适宜的金属阳离子包括 ( 但不限于 ) 阳离子形式的钠、 钾、 镁和钙。在这些中， 优 选钠和钾， 更优选钠。 当期望将铁或微量元素包括在组合物中时， 金属阳离子包可以是铁阳 离子 ( 即铁或亚铁阳离子 )， 或者可以是微量元素的阳离子， 例如硒或锌阳离子。含有氯化 物盐的组合物可以含有生理学上可接受的阳离子的混合物。
     在一个实施方案中， 氯化物在前体透析液组合物中以约 1000 至约 7000mEq/L， 优 选约 2000 至约 5000mEq/L 的浓度存在。一般来说， 本发明的前体透析液组合物中的组分的 浓度由医生个体化决定， 以减少、 增加患者的血液、 血浆或血清中的不同组分的浓度， 或者 使其正常化。 因此， 氯化物在前体透析液组合物和由其制备的透析液组合物中的精确浓度， 将由医生根据本领域已知的原则决定。 本文所用的 “柠檬酸根” 是指呈任意形式的柠檬酸根阴离子， 包括柠檬酸 ( 与 3 个 质子络合的柠檬酸根阴离子 )、 含有柠檬酸根阴离子的盐以及柠檬酸根阴离子的偏酯。 柠檬 酸根阴离子为具有以下化学式的有机的、 三羧酸根 ：
     ( 贴原文第 7 页的化学式 )
     被分配化学文摘登记号 77-92-2 的柠檬酸， 分子式为 HOC(CO2H)(CH2CO2H)2， 具有 192.12g/mol 的分子量。柠檬酸盐 ( 即含有柠檬酸根阴离子的盐 ) 由一个或多个与一个或 多个生理学上可接受的阳离子结合的柠檬酸根阴离子组成。 生理学上可接受的阳离子的例 子包括 ( 但不限于 ) 质子、 铵阳离子和金属阳离子。适宜的金属阳离子包括 ( 但不限于 ) 钠、 钾、 钙和镁， 其中优选钠和钾， 更优选钠。 含有柠檬酸根阴离子的组合物可以含有生理学 上可接受的阳离子的混合物。
     柠檬酸根阴离子的偏酯将具有 1 个或 2 个， 但不决为 3 个呈酯形式 ( 即 -COO-R， 其 中 R 为有机基团 ) 的柠檬酸根阴离子的羧酸根 ( 即 -COO ) 基团。除了 1 个或 2 个 R 基团 之外， 柠檬酸根阴离子的偏酯将包括 1 个或 2 个生理学上可接受的阳离子 ( 使 R 基团和阳 离子的总数等于 3)。R 基团为有机基团， 优选低级烷基。
     柠檬酸根优选与质子和 / 或金属阳离子结合。这类柠檬酸根化合物的例子是 ( 但 不限于 ) 柠檬酸、 柠檬酸二氢钠、 柠檬酸氢二钠、 柠檬酸三钠、 柠檬酸三钠二水合物、 柠檬酸 二氢钾、 柠檬酸氢二钾、 柠檬酸钙和柠檬酸镁。在一个实施方案中， 柠檬酸根在透析液前体 组合物中以柠檬酸、 柠檬酸二氢钠、 柠檬酸氢二钠、 柠檬酸二氢钾或柠檬酸氢二钾中的一种 或多种的形式存在。
     在一个优选实施方案中， 柠檬酸提供柠檬酸根阴离子的源。 在该实施方案中， 柠檬 酸起前体组合物中的主要酸化剂的作用。 柠檬酸为相对便宜的生理酸， 在环境条件下， 它呈 干的化学粉末、 晶体、 小丸或片的形式。 柠檬酸的任意生理上可耐受的形式可被用于向该组 合物引入柠檬酸根阴离子。例如， 柠檬酸可以为水合物的形式， 包括一水合物。
     以前认为柠檬酸根能够通过结合钙在血流中起抗凝剂的作用。因此， 应从其抗凝
     性能的角度， 选择柠檬酸根在透析液前体组合物的浓度。 除非采取其它措施， 柠檬酸根的浓 度不应超过约 900mEq/L， 优选不大于约 200mEq/L。当使用 200 至 900mEq/L 的柠檬酸浓度 时， 必需增加透析液前体组合物中的镁和 / 或钙浓度。
     尽管柠檬酸根的浓度不应大到有害地影响血液的凝固性能， 但是柠檬酸根的浓度 应足够地高， 使得它将有效达到并保持最终透析液组合物的 pH 为生理学上可接受的 pH。 典 型地， 达到抗凝所需量的 1/4 或更低的柠檬酸根浓度能够为透析液组合物提供生理学上可 接受的 pH。因此， 本发明的透析液前体组合物应具有约 20mEq/L 的最小柠檬酸根浓度， 以 便提供所期望的透析液 pH。在一个实施方案中， 透析液前体组合物含有浓度范围在约 20 至约 900mEq/L 的柠檬酸根， 在一个优选实施方案中， 该组合物含有浓度范围在约 70 至约 150mEq/L 的柠檬酸根。在相关的实施方案中， 本发明提供了干的透析液前体组合物， 该组 合物与水混合后， 产生透析液前体组合物， 它含有浓度范围在约 20 至约 900mEq/L 的柠檬酸 根， 在一个优选实施方案中， 该组合物含有浓度范围在约 70 至约 150mEq/L 的柠檬酸根。
     尽管柠檬酸根起降低透析液组合物的 pH 的酸化剂的作用， 但是一方面本发明将 缓冲阴离子引入透析液前体组合物， 以便将最终透析液组合物的 pH 保持在生理学上可接 受的范围内。本文中所用的 “缓冲阴离子” 是指调整和调节组合物 pH 的生理学上可接受的 阴离子。适宜的缓冲阴离子包括例如， 乙酸根、 乳酸根及其混合物 ( 即乙酸根和 / 或乳酸 根 )， 它们是将使透析液组合物中的氢离子浓度的变化最小的化合物。本文中所用的短语 “乳酸根和 / 或乙酸根” 意思是指在组合物中可以只使用乳酸根、 只使用乙酸根、 或者可以使 用乳酸根和乙酸根的混合物。 本文中所用的 “乙酸根” 是指任意形式的乙酸根阴离子， 包括乙酸和乙酸的盐。乙 酸根为具有式 H3C-COO 的有机的、 一羧酸根。乙酸盐由一个或多个与一个或多个生理学上 可接受的阳离子结合的乙酸根阴离子组成。生理学上可接受的阳离子的例子包括 ( 但不限 于 ) 质子、 铵阳离子和金属阳离子， 其中优选金属阳离子。适宜的金属阳离子包括 ( 但不限 于 ) 钠、 钾、 镁和钙， 其中优选钠和钾， 更优选钠。
     本发明的乙酸根化合物的例子包括 ( 但不限于 ) 乙酸、 乙酸钠、 乙酸钠三水合物、 乙酸钾、 乙酸钙、 乙酸钙一水合物、 乙酸镁和乙酸镁四水合物。 在一个实施方案中， 透析液前 体组合物中的乙酸根以乙酸钠或乙酸钾的形式存在， 在一个优选实施方案中， 乙酸根呈乙 酸钠形式。
     本文所用的 “乳酸根” 是指任意形式的乳酸根阴离子， 包括乳酸和乳酸的盐。乳酸 盐为具有式 H3C-CH(CH)-COO 的有机、 单羧酸盐。乳酸盐由一个或多个与一个或多个生理 学上可接受的阳离子结合的乳酸根阴离子组成。 所述生理学上可接受的阳离子的例子包括 ( 但不限于 ) 质子、 铵阳离子和金属阳离子， 其中优选金属阳离子。适宜的金属阳离子包括 ( 但不限于 ) 钠、 钾、 镁和钙， 其中优选钠和钾， 更优选钠。当期望将铁或微量元素包括在组 合物中时， 金属阳离子包可以是铁阳离子 ( 即铁或亚铁阳离子 )， 或者可以是微量元素的阳 离子， 例如硒或锌阳离子。
     本发明乳酸根化合物的例子包括 ( 但不限于 ) 乳酸、 乳酸钠、 乳酸钾、 乳酸钙和乳 酸镁三水合物。在一个实施方案中， 乳酸根在透析液前体组合物中以乳酸钠或乳酸钾的形 式存在， 最优选乳酸根呈乳酸钠的形式。 当期望将铁或微量元素包括在组合物中时， 乳酸根 可以与铁 ( 即铁或亚铁阳离子 ) 络合， 或者可以与微量元素， 例如硒或锌阳离子络合。
     一般来说， 透析液前体组合物含有的柠檬酸根的当量数典型地将大于缓冲阴离子 的当量数。前体组合物优选含有的柠檬酸根的当量数大于乙酸根、 乳酸根或乙酸根 + 乳酸 根的当量数。在一个实施方案中， 透析液前体组合物含有浓度范围在约 20 至约 900mEq/L 的柠檬酸根以及浓度范围在约 0.01 至约 150mEq/L 的选自乙酸根和 / 或乳酸根的缓冲阴离 子。在一个优选实施方案中， 组合物含有浓度范围在约 70 至约 150mEq/L 的柠檬酸根和浓 度范围在约 0.3 至约 125mEq/L 的选自乙酸根和 / 或乳酸根的缓冲阴离子。在相关的实施 方案中， 本发明提供了干的组合物 ( 例如丸、 片、 粉末 )， 其与水混合后提供上述的透析液前 体组合物。
     当透析液前体组合物中的柠檬酸根的量增加时， 其趋于降低由该前体制成的透析 液的 pH。 随着透析液 pH 降低， 不必这样需要缓冲该前体， 以确保透析液 pH 不上升到生理上 不可接受的水平。因此， 按常规， 在透析液前体组合物中使用的柠檬酸根当量越高， 所需的 缓冲阴离子的当量越少。 与之相反， 透析液前体组合物中使用的柠檬酸根当量越低， 所需的 缓冲阴离子的当量越多。
     本文中所用的短语 “生理学上可接受的阳离子” 是指通常在哺乳动物的血液、 血浆 或血清中发现的阳离子， 或者当被引入哺乳动物中时可被耐受的阳离子。适宜的阳离子包 括质子、 铵阳离子和金属阳离子。适宜的金属阳离子包括 ( 但不限于 ) 阳离子形式的钠、 钾、 钙和镁， 其中优选钠和钾， 更优选钠。铵阳离子， 即式 R4N+ 的化合物， 其中 R 为氢或有机 基团， 只要生理学上可接受， 都可以使用。 在一个优选实施方案中， 阳离子选自 H( 即质子 )、 钠、 钾、 钙、 镁及其组合。
     当在透析治疗过程中透析液组合物的 pH 开始增加 ( 即透析液变为更碱性 ) 时， 以 有效量存在的缓冲阴离子防止透析液组合物的 pH 上升到生理学上可接受的范围之外。为 了使组合物具有上述柠檬酸根浓度， 并提供所需缓冲效果， 该前体组合物应含有约 0.01 至 约 150mEq/L 的缓冲阴离子， 优选选自乙酸根、 乳酸根及其混合物。在一个优选实施方案中， 前体组合物含有约 0.3 至约 125mEq/L 的乙酸根和 / 或乳酸根。在一个实施方案中， 缓冲阴 离子为乙酸根和乳酸根的混合物。 在另一个实施方案中， 缓冲阴离子为乙酸根， 并且在该组 合物中没有乳酸根。 在另一个实施方案中， 缓冲阴离子为乳酸根， 并且在该组合物中没有乙 酸根。
     就腹膜透析液而言， 为了促进血液和透析液之间的扩散， 理想的是通过向透析液 中加入渗透剂， 以保持流体之间的渗透梯度。渗透剂在腹膜透析液中的存在将促使过量的 流体和代谢废物副产物从血液流出并流入透析液。 用于前体透析液组合物中的适宜渗透剂 为糖。该糖优选选自葡萄糖 ( 例如右旋糖 )、 聚 ( 葡萄糖 )( 即， 由重复葡萄糖残基制成的聚 合物， 例如由重复右旋糖单元制成的艾考糊精 ) 或果糖。尽管可能制备不含糖的透析液前 体， 但是如果要将糖加入透析液组合物， 该糖一般为右旋糖。还应进一步理解， 任意起等效 体作用的生物相容的、 非糖渗透剂可以为可使用的替代品。糖典型地以低于约 2700g/L 的 浓度存在于透析液前体组合物中。
     患者的血清含有多种组分， 包括例如蛋白质、 碳水化合物、 核酸和不同的离子。典 型地， 选择医生所开处方的透析液组合物以降低、 增加血清中特定组分的浓度， 或使其正常 化。可以按常规含有几种阳离子作为前体透析液组合物的一部分。适宜的阳离子可以包括 例如钠、 钾、 钙和镁。 在透析液前体组合物中， 钠的优选浓度范围为约 2000 至约 5000mEq/L。钾的优选浓度范围低于约 250mEq/L。 钙的优选浓度范围为小于约 250mEq/L。 镁的优选浓度 范围低于约 100mEq/L。本文中所用的低于约所述值的浓度包括零。在相关的实施方案中， 本发明提供干的组合物 ( 例如片、 丸、 粉末 )， 其与水混合后， 提供具有上述钠、 钾、 钙和镁浓 度的透析液前体组合物。
     本文所用的 “mEq/L” 是指存在的特定透析液组分 ( 溶质 ) 与存在的水量之比的浓 度。更具体地说， mEq/L 是指每升水中的溶质的毫当量数。每升的毫当量是通过如下计算 ： 将每升溶质的摩尔数乘以每摩尔溶质的带电种类 ( 基团 ) 数， 然后乘以系数 1000。 例如， 当 将 10 克柠檬酸加入 1 升水中时， 柠檬酸的浓度为 10g/L。无水柠檬酸的分子量为 192.12g/ mol ； 因此， 每升柠檬酸以及引起的柠檬酸根阴离子的摩尔数 ( 由于每摩尔柠檬酸中有 1 摩 尔柠檬酸根阴离子 ) 为 10g/L 除以 192.12g/mol， 为 0.05mol/L。柠檬酸根阴离子有三个呈 羧酸根基团形式的带负电的种类。 因此， 0.05mol/L 的柠檬酸根浓度乘以 3， 然后乘以 1000， 以便提供以 mEq/L 计的柠檬酸根浓度， 在本例子中柠檬酸根阴离子的浓度为 156mEq/L。
     本发明优选的水是被处理的， 以便其基本上没有热原和无菌， 并且至少满足由医 疗器械促进协会 (AAMI) 对透析液组合物制定的纯度要求。水还可以被称为处理过的水或 AAMI- 质量水。 描述透析液的水处理、 水处理系统的监测以及水处理系统的调节的专题论述 可从 AAMI( “标准集 (Standards Collection)” 第 3 栏， 透析， 第 3.2 节透析用水的质量， 第 3 版， 1998， AAMI， 3330 Washington Boulevard， Arlington， VA 22201) 获得或通过因特网 在 http://www.aami.com 获得。此外， 本发明的前体透析液组合物的所有其它组分优选为 至少美国药典 (USP)- 级纯度， 其纯度通常为约 95％。所述组分的纯度优选至少为约 95％， 更优选至少约 98％， 更优选至少约 99％。
     本发明的透析液前体组合物在约 15℃至约 40℃的温度下， 在用处理过的水和碱 稀释以提供透析液组合物之前， 典型地将具有约 1 至约 6.5， 更典型地约 1 至约 4， 更典型地 约 2 至约 4 的 pH。
     在一个优选实施方案中， 透析液前体组合物含有以下组分 ： 包括浓度范围在约 2000 至约 5000mEq/L 的氯化物 ； 浓度范围在约 70 至约 150mEq/L 的柠檬酸根 ； 总浓度范围 在约 0.3 至约 125mEq/L 的乙酸根和 / 或乳酸根 ； 至少一种生理学上可接受的阳离子， 该阳 离子选自氢、 浓度范围在约 2000 至约 5000mEq/L 的钠、 浓度范围低于约 250mEq/L 的钾、 浓 度低于约 250mEq/L 的钙和浓度低于约 100mEq/L 的镁 ； 以及浓度低于约 2700g/L 的葡萄糖 ( 优选右旋糖 )， 其中该组合物满足或超过 AAMI 对透析液设置的标准。在一个实施方案中， 上面所列成分仅为组合物中的活性成分。 在相关的实施方案中， 本发明提供干的组合物， 其 与水混合后， 提供具有上述组分和组分浓度的透析液前体组合物。
     本发明提供一种形成如上所述前体透析液组合物的方法。在该方法中， 将成分混 合在一起， 以得到该透析液前体组合物。因此， 将氯化物源、 柠檬酸根源和缓冲阴离子 ( 例 如乙酸根和 / 或乳酸根 ) 源以最终提供如上所列的各自所需浓度的量与处理过的水一起 混合。可以将前体透析液组合物中的非水组分预混合， 并且呈粉末、 丸、 片或其它干燥形 式， 然后轻易地将它与水混合， 以形成所述前体透析液组合物。这些成分的适宜源在本领 域中为众所周知。的确， 用于本发明的所述化合物的化学特性， 如分子量和溶解度， 可从本 领域中得到， 以至本领域普通技术人员将知道如何制备本发明的组合物。参见例如来自 Sigma-Aldrich 的 Sigma-Aldrich 目录 (Milwaukee， WI ； http://www/sial.com)。例如， 氯化物源可以为盐酸、 氯化钠、 氯化钾、 氯化镁、 氯化铵等中的任意一种。柠 檬酸根源可以为柠檬酸、 柠檬酸二氢钠、 柠檬酸氢二钠、 柠檬酸三钠、 柠檬酸三钠二水合物、 柠檬酸二氢钾、 柠檬酸氢二钾、 柠檬酸钙、 柠檬酸镁等中的任意一种。 乙酸根源可以是乙酸、 乙酸钠、 乙酸钠三水合物、 乙酸钾、 乙酸钙、 乙酸钙一水合物、 乙酸镁、 乙酸镁四水合物等中 的任意一种。乳酸根源可以是乳酸、 乳酸钠、 乳酸钾、 乳酸钙、 乳酸镁三水合物等中的任意 一种。这些化学品中的任意一种或全部都可以 ( 如果需要的话， 以 USP- 级 ) 从包括例如 Aldrich 化学品公司， Milwaukee WI 的许多化学品供应商商业获得。处理的水可以通过以 下标准纯化技术， 包括例如蒸馏和反渗透获得。或者， 处理过的水可以商购。在所有或者几 乎所有的透析诊所中都使用这样处理过的水， 因此这样处理过的水对本领域普通技术人员 来说是熟知的。
     在一个实施方案中， 本发明提供了一种形成透析液前体组合物的方法， 该方法包 括以下步骤 ： 将水、 氯化物、 柠檬酸根、 至少一种选自乙酸根和 / 或乳酸根的缓冲阴离子、 以 及至少一种生理学上可接受的阳离子混合， 以得到具有浓度范围在约 1000 至约 7000mEq/ L 的氯化物、 浓度范围在约 20 至约 900mEq/L 的柠檬酸根、 以及总浓度范围在约 0.01 至约 150mEq/L 的选自乙酸根和 / 或乳酸根的至少一种缓冲阴离子的组合物。 可以将透析液前体 组合物的非水组分预混合并且呈干燥粉末、 丸、 片的形式， 这样所述方法需要将水与该干的 预混合的组合物混合。 在一个优选实施方案中， 将水、 氯化物、 柠檬酸根、 乙酸根和生理学上可接受的阳 离子的源混合， 从而得到具有水、 浓度范围在约 2000 至约 5000mEq/L 的氯化物 ； 浓度范围在 约 70 至约 150mEq/L 的柠檬酸根 ； 浓度范围在约 0.3 至约 125mEq/L 的乙酸根 ； 至少一种生 理学上可接受的阳离子， 该阳离子选自氢、 浓度范围在约 2000 至约 5000mEq/L 的钠、 浓度低 于约 250mEq/L 的钾、 浓度低于约 250mEq/L 的钙和浓度低于约 100mEq/L 的镁 ； 以及浓度低 于约 2700g/L 的葡萄糖， 其中该组合物满足或超过对透析液设置的 AAMI- 质量标准。
     另一方面， 本发明提供了一种透析液组合物。该透析液组合物可以例如通过向该 前体组合物中加入处理过的水和碱， 优选碳酸氢根， 由上述的透析液前体组合物制成。 加入 碱和水之后， 透析液前体组合物提供了适宜进行透析的组合物。 作为可替代方案， 也可以将 上文也描述过的干燥组合物与水和碱混合， 以便制备透析液组合物。
     例如， 可以将碳酸氢盐浓缩物或者稀释的碳酸氢盐浓缩物加入透析液前体组合物 或者稀释的透析液前体组合物中， 从而提供本发明的透析液组合物。典型地， 1 体积份的透 析液前体组合物用 33 至 45 份稀释过的碱浓缩物稀释， 得到该透析液组合物。该透析液前 体将含有柠檬酸根 ( 作为酸浓缩物的主要酸性成分 )、 碳酸氢根 ( 作为碱浓缩物的主要碱性 成分 ) 和优选选自乙酸根和 / 或乳酸根的缓冲阴离子。
     在一个实施方案中， 透析液组合物含有如下成分 ： 包括处理过的水 ； 浓度范围在 约 20 至约 200mEq/L 的氯化物 ； 浓度范围在约 0.5 至约 30mEq/L 的柠檬酸根 ； 浓度范围在约 0.01 至约 4.5mEq/L 的选自乙酸根和 / 或乳酸根的至少一种缓冲阴离子 ； 碳酸氢根 ； 以及至 少一种生理学上可接受的阳离子。
     在一个实施方案中， 透析液组合物包括一种或多种糖， 它选自葡萄糖 ( 优选右旋 糖 )、 聚 ( 葡萄糖 )( 优选聚 ( 右旋糖 )， 例如艾考糊精 ) 和果糖， 其浓度低于约 45g/L。作为 替代， 或者除糖之外， 透析液组合物还可以含有一种或多种氨基酸。优选地， 透析液组合物
     含有满足或超过 AAMI 对透析液制定的纯度要求的水， 并且所有其它组分具有至少 USP- 级 纯度。 在另一个优选实施方案中， 透析组合物在约 25℃至约 40℃的温度下具有约 5 至约 8.5 的 pH， 在该温度范围内更典型地具有约 6.4 至 7.6 的 pH， 优选具有约 7.2 至约 7.4 的 pH。
     在其它实施方案中， 透析液组合物含有以下成分 ： 水、 浓度范围在约 40 至约 150( 更优选约 60 至约 120)mEq/L 的氯化物 ； 浓度范围在约 1.5 至约 4.5( 更优选约 2 至约 3)mEq/L 的柠檬酸根 ； 总浓度范围在约 0.01 至约 4.0( 更优选约 0.2 至 0.5)mEq/L 的乙酸 根和 / 或乳酸根 ； 浓度范围在约 25 至约 45mEq/L 的碳酸氢根 ； 至少一种生理学上可接受的 阳离子， 该阳离子选自氢、 浓度范围在约 60 至约 190( 更优选约 70 至约 150)mEq/L 的钠、 浓 度低于约 5mEq/L 的钾、 浓度低于约 5mEq/L 的钙和浓度低于约 2mEq/L 的镁 ； 以及浓度低于 约 45( 优选低于约 8)g/L 的葡萄糖 ( 优选右旋糖 )， 其中该混合的组合物满足或超过对透析 液设定的 AAMI- 质量标准。
     在本发明的透析液组合物， 包括其前体中， 对于血液透析或腹膜透析来说， 在本发 明的一个实施方案中所述组合物包括铁。经历透析的患者常常铁缺乏， 其中铁缺乏与贫血 和其它不良的医学状况有关。 目前， 最通常通过口服铁补充剂计划或通过胃肠外施用铁， 来 解决铁缺乏。 但是， 口服铁补充剂计划有时引起不良的胃肠道作用， 并且还有患者不严格遵 从该计划的困难。胃肠外施用铁克服了与口服铁有关的某些困难， 并且是在患者进行腹膜 透析情况下的标准方法。对于血液透析患者来说， 在治疗的过程中将它注射到透析仪器的 静脉血流中， 这增加了不方便和成本。本发明的一个方面通过提供含铁的透析组合物解决 了这些问题。如在本文中使用的， 术语 “铁” 是指铁的铁和亚铁形式， 以及铁的络合物。 可 以 以 也 与 患 者 的 安 宁 兼 容 的 方 便 形 式 将 铁 引 入 到 组 合 物 中 ( 参 见 例 如， “NKF-DOQ1 clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure” Am J.Kidney Dis.30.S192-S237， 1997)。 例如， 目前通过胃肠外施用将右旋 糖酐铁 ( 氢氧化铁右旋糖酐络合物， CAS 注册号 9004-66-4) 给予血液透析患者 ( 参见例如， “Iron dextran treatment in peritoneal dialysis patents on erythropoietin” Perit. Dial.Bull.8 ： 464-466， 1992 ； 以 及 Goldberg， L.， “Pharmacology of parenteral iron preparations” Iron in Clinical Medicine 78 ： 74-92， 1958)。代替右旋糖酐或者除了 右旋糖酐外， 铁可与其它糖类或多糖络合， 例如葡萄糖二酸铁或葡萄糖酸络合物。可以 将这些铁糖络合物的任意一种包括在本发明的透析液组合物中。作为另一个实例， 可以 经由焦磷酸铁引入铁 ( 参见例如， Gupta， A.， 等， “Dialysis iron therapy ： Infusion of soluble ferric pyrophosphate via the dialysate during hemodialysis” Kidney International 55 ： 1891-1898.1999)。为了产生水溶形式的焦磷酸铁， 可以通过与柠檬酸 和氢氧化钠的化学反应来制备焦磷酸铁。作为最后一个实例， 可以经由柠檬酸铁 (CAS 注册 号 3522-50-7) 或柠檬酸亚铁中的任一种或二者引入到透析液组合物中。在本发明的一个 方面， 经由柠檬酸的铁盐将铁引入到透析液中。
     不论被加到透析液中的铁的形式， 加入的铁的量应为治疗有效量。该量将在一定 程度上根据患者的具体情况和主治医师的目标而变化。但是， 一般地， 在 0.1 至 300 毫克 / 分升之间变化的透析液中的铁浓度将是适合的浓度。 因为该量典型地在患者之间将各不相 同， 所以可以制备不含任何铁的商业含柠檬酸根的产品， 并且该产品可以在医院或患者进 行透析治疗的其它地方与期望量的铁 “掺合” 。
     在本发明的透析液组合物， 包括其前体中， 对于血液透析或腹膜透析来说， 在本发 明的一个实施方案中所述组合物包括一种或多种微量元素。研究表明， 透析特别是维持透 析导致进行透析的患者丢失微量元素。本发明通过将微量元素掺入本发明的组合物中， 提 供弥补微量元素的所述丢失的组合物和方法。
     可以将任意一种或多种微量元素包括在本发明的组合物中 ( 参见例如， Zima， T.， 等， Blood Purif.17(4) ： 187-198， 1999 和 Zima， T.， 等， “Trace Blood Purif.16(5) ： 253-260， 1998” )。例如， 可以将硒包括在本发明的组合物中 ( 参见例如， Krizek， M. 等， “Influnce of hemodialysis on selenium blood levels” Sb Lek 101(3) ： 241-248， 2000 ； 以 及 Napolitano G.， “Thyroid function and plasma selenium in chronic uremic patients on hemodialysis treatment” Biol.Trace Elem.Res.55(3) ： 221-30， Dec.1996)。 可以包括在本发明的组合物中的另一种微量元素是锌。铬、 锰和钼是可以包括在本发明的 透析液组合物中的另外三种其它微量元素。
     可以经由所述元素的任何盐或络合物将微量元素添加到组合物中。例如， 不论微 量元素的同一性， 在本发明的一个方面， 可以经由其柠檬酸盐将微量元素添加到本发明的 组合物中。但是， 也可以使用其它的适合形式， 例如， 对于锌来说硫酸锌， 对于硒来说硫化 硒。 要包括在本发明组合物中的微量金属的量应根据患者的具体情况和主治医师的目标进 行选择。但是， 一般地， 如由美国国家科学院食物和营养委员会 (The Food and Nutrition Board of the National Academy of Sciences)/ 国家研究理事会 (National Research Council) 提出的， 微量元素的推荐日 ( 或饮食 ) 补充量 (RDA) 是遵从的好指南 ( 参见例如， Recommended Dietary Allowances ： National Academy of Sciences ； 第 10 版， 1989 ； 还参 见 Dietary Reference Intakes(DRIs) ： National Academy of Sciences， 1997)。 因为该量 可根据患者的不同进行变化， 所以可以制备不含任何微量元素的商业含柠檬酸根的产品， 并且该产品可以在医院或患者进行透析治疗的其它地方与期望量的期望微量元素 “掺合” 。
     另一方面， 本发明提供了一种形成透析液组合物的方法。 在一个优选实施方案中， 该方法包括将如上所述的透析液前体组合物与碱浓缩物， 优选碳酸氢盐碱浓缩物， 以及处 理过的水 ( 需要时 ) 混合， 以提供透析液中所述浓度的溶质。碱浓缩物含有水、 碳酸氢根， 并且 pH 大于 7。由于浓缩物中存在一种或多种 “碱” ， 所以其 pH 大于 7。目前在大多数透 析诊所中都使用碱浓缩物。 典型碱浓缩物中的碱为碳酸氢根， 也被称作碳酸氢根， 化学式为 HCO3。碳酸氢根带一个净负电荷， 因此它将与一个带正电荷的物种结合。适宜的带正电荷 的物种包括生理学上可接受的金属阳离子如阳离子形式的钠、 钾、 钙和镁。
     在几乎所有在透析诊所中制备碱浓缩物所用的碱为碳酸氢钠， 并且它是本发明组 合物和方法中的优选碱。透析液中的碳酸氢根浓缩物优选为约 25 至 40mEq/L。乙酸根碱不 是优选的碱。
     任选地， 碱浓缩物中的碳酸氢钠可以部分地用不同的生理学上可接受的碱代替。 适宜代替碳酸氢钠的阴离子部分可以为例如碳酸根、 乳酸根、 柠檬酸根和乙酸根。因此， 用 于碱浓缩物的碱可以选自碳酸氢根以及任选碳酸根、 乳酸根、 柠檬酸根和乙酸根中的任意 一种的盐形式。 还以盐形式存在的将是一种或多种选自钠、 钾、 钙和镁的生理学上可接受的 阳离子。这些盐和酸为电中性， 即正电数和负电数相等。
     优选地， 将透析液前体组合物和碱浓缩物混合， 以便得到含有如下成分的透析液组合物 ： 水、 浓度范围在约 40 至约 150( 更优选约 60 至约 120)mEq/L 的氯化物 ； 浓度范围 在约 1.5 至 15.0， 优选约 1.5 至约 4.5( 更优选约 2 至约 3)mEq/L 的柠檬酸根 ； 总浓度范围 在约 0.01 至约 4.0( 更优选约 0.2 至 0.5)mEq/L 的乙酸根和 / 或乳酸根 ； 浓度范围在约 25 至约 45mEq/L 的碳酸氢根 ； 至少一种生理学上可接受的阳离子， 该阳离子选自氢、 浓度范围 在约 60 至约 190( 更优选约 70 至约 150)mEq/L 的钠、 浓度低于约 5mEq/L 的钾、 浓度低于约 5mEq/L 的钙和浓度低于约 2mEq/L 的镁 ； 以及浓度低于约 45( 优选低于约 8)g/L 的葡萄糖 ( 优选右旋糖 )， 其中该混合的组合物满足或超过对透析液设定的 AAMI- 质量标准。当患者 同时被输注过量的钙时， 可以典型地使用更高浓度的柠檬酸根。
     在本发明的透析液组合物中， 将含有柠檬酸根的透析液前体组合物与碱浓缩物混 合， 以使最终透析液组合物的 pH 达到 5 至 8.5， 优选约 7.2 至约 7.4 的生理范围。
     另一方面， 本发明提供了一种适用于血液透析的含水酸浓缩物组合物， 它以最小 的量含有水、 氯化物、 柠檬酸根和阳离子以提供中性 ( 即没有净电荷 ) 组合物， 但不含碳酸 氢根、 乙酸根或乳酸根中的任意一种。水为本文定义的 “处理过的水” 或者甚至更高纯度 的水， 并且氯化物和柠檬酸根各自为 USP- 级质量或更好 ( 例如试剂级， 优选至少 99％的纯 度 )。在相关的方面， 含水酸浓缩物组合物由水和固体组合物制备， 该固体组合物与水混合 后， 得到具有上述组分的含水酸浓缩物组合物。因此， 一方面本发明也提供这种固体组合 物。
     含水酸 - 浓缩物组合物含有浓度在约 1000 至约 7000， 优选约 2000 至约 5000mEq/ L 的氯化物 ； 浓度范围在约 20 至约 200， 优选约 70 至约 150mEq/L 的柠檬酸根 ； 以及足够的 生理学上可接受的阳离子， 以提供中性 ( 即没有净电荷 ) 组合物， 其中该组合物的 pH 低于 4， 优选为约 2 至约 3 之间， 更优选约 2.2 至 2.8 之间， 不含碳酸氢根、 乙酸根或乳酸根中的 任意一种。 本发明还提供成无水形式的相同组合物， 它与水混合后， 将形成上述含水酸浓缩 物组合物。无水形式可以呈例如丸、 片或粉末的形式。
     尽管该含水酸浓缩物组合物不含碳酸氢根、 乙酸根或乳酸根中的任意一种， 但是 它仍然适用地被用于透析液生产中。例如， 它提供了一种可被添加碱和 / 或盐的方便的储 备溶液。由于它为液体， 它被方便地被用作使用三物流成比例泵送机制制备透析液的传统 透析仪中的酸浓缩物。 然而， 为了获得最终透析液的所需 pH， 当将碱 ( 例如碳酸氢盐 ) 与含 水酸 - 浓缩物组合物混合时应小心。
     在相关实施方案中， 本发明提供了一种制备透析液的方法， 其中将含有水和碳酸 氢根、 碳酸根、 乙酸根、 乳酸根和柠檬酸根中的至少一种， pH 大于 7 的碱性溶液与上述含水 酸浓缩物组合物 ( 即 pH 低于 4， 以最小的量含有氯化物、 柠檬酸根和阳离子的酸性溶液， 这 些阳离子提供电中性组合物， 其中该酸性溶液不含碳酸氢根、 乙酸根或乳酸根中的任意一 种 ) 混合。根据该方法， 被组合的碱性和酸性溶液的相对量应仔细定制， 以便在透析治疗期 间的整个时间内达到所需的透析液 pH。典型地， 所需的透析液 pH 为 6.8 至 7.8。
     尽管在现有技术中含有柠檬酸的血液透析液组合物是已知的 ( 参见 Ahmad 等人的 美国专利 5,252,213)， 但是以干燥丸的形式 ( 或其它类似固体形式 ) 公开了这样的组合物， 将它溶于水以提供血液透析液组合物。 这些组合物提供了血液透析液组合物中所有组分的 方便的源， 在用于血液透析治疗之前需要与水组合， 并且基本上没有其它成分。因此， 各丸 既含有血液透析液组合物的酸性组分又含有血液透析液组合物的碱性组分， 这样能确保所得到的血液透析液的 pH。
     本发明制备了可被用于制备血液透析液或腹膜透析液的含水酸浓缩物。 正如目前 在透析诊所中所实践的， 将柠檬酸浓缩物与处理过的水和碱浓缩物混合， 从而提供透析液 组合物。在临床中， 典型地含有碳酸氢钠的碱浓缩物的 pH 可以在很大范围内变化并影响所 得到的透析液 pH。 因此， 当以本发明的方式使用含柠檬酸的酸浓缩物时， 为了在整个透析治 疗持续过程中使所得到的透析液的 pH 保持在预定的生理学上可接受的范围内， 所述浓缩 物应含有缓冲剂。由于降低透析液 pH 而增加柠檬酸的量可能导致血清钙浓度显著降低， 所 以需要缓冲。对使用柠檬酸浓缩物的缓冲剂的这种需要与本领域的实践相背离。
     如今使用的大多数透析液使用乙酸作为酸化剂， 以将最终透析液的 pH 保持在可 接受的生理范围内。如上所述， 用于当今大多数血液透析治疗中的 “酸浓缩物” 是以液体形 式运输的。由于乙酸为液体酸， 所以浓缩物为呈液体形式。尽管该溶液比实际用于纯化患 者血液的最终透析液浓得多 ( 可能浓 45 倍 )， 但是其重量和体积的四分之三仍然为水。本 发明利用柠檬酸， 而不是乙酸作为酸浓缩物中的主要酸性材料。
     在含有柠檬酸根的酸浓缩物中， 柠檬酸根将主要为柠檬酸的形式。将柠檬酸用于 透析液的酸浓缩物存在某些分歧。 例如， 柠檬酸在血液中形成柠檬酸根， 其与游离的镁和钙 结合。事实上， 血库利用了钙与柠檬酸根的强结合以防止捐献的血液凝固。尽管本发明透 析液中所用的柠檬酸的水平仅为达到可测定抗凝作用所需量的一部分 ( 低于四分之一 )， 但是医学谨慎促使在透析液中尽可能使用最少量的柠檬酸， 以便使血液中不希望的钙结合 最小化。当由前体透析液稀释 45 倍制备透析液， 并且前体透析液中的柠檬酸根浓度为 200 至 900mEq/L 时， 前体优选具有升高水平的钙和 / 或镁， 以补偿柠檬酸根将结合血清钙和镁 的程度。
     在本发明酸浓缩物中的柠檬酸根的量应是使最终透析液 pH 达到 7.2 至 7.4 所需 的最小量。我们发现， 在酸浓缩物中每升水使用约 7 克柠檬酸 ( 使浓度等于 2.4mEq/L)， 将 使钙结合最小化， 并且达到可接受的透析液 pH。
     然而， 在酸浓缩物中使用柠檬酸根， 当在临床装置中使用这种透析液时， 将引起断 断续续的问题。一般地， 在透析期间的后期 ( 经常在治疗的最后 1 小时 )， 一些透析机因为 高 pH 将发出警报。这种问题被追溯到碱溶液。
     碳酸氢盐为大多数碱溶液中的碱性物质。在大多数透析诊所中， 由诊所工作人员 就在使用前制备该碳酸氢盐溶液。方法经常可以包括将预定量的碳酸氢钠 ( 典型地 1 个包 装 ) 倒入壶中， 加入测定量的水并人工混合 ( 经常通过摇动该容器 )。以下因素的任意一 种、 一些或全部可以引起碳酸氢盐的 pH 偏离所希望的标准 ： 加入的水的量可能比规定的量 更多或更少， 混合可能不足以将所有碳酸氢钠粉末完全溶入溶液中， 容器在使用前可能静 置了一段时间， 或者患者进行长时间的透析治疗。
     当仔细测定并充分混合碳酸氢盐时， 浓溶液的 pH 为 7.85(±0.05)。但是， 在实践 中， 诊所工作人员制备的碳酸氢盐浓缩物样品的 pH 值范围为 7.78 至 8.13。 而且， 发现刚被 用于血液透析治疗的残余碳酸氢盐浓缩物的 pH 为 7.9 至 8.24。我们推测， 在 “用尽的” 透 析液中最明显观察到的 pH 的这种变化， 可能由于以下因素的任意一种或组合引起 ：
     ●加到碱浓缩物中的水不够， 使得比所需要的碳酸氢根浓度更高。
     ●粉末与水混合不充分， 致使一些粉末沉淀， 因此在透析治疗后期 ( 此时粉末完全溶解 ) 碳酸氢根溶液更浓并且 pH 上升。
     ●碳酸氢盐浓缩物随时间释放二氧化碳， 由此导致 pH 缓慢增加。
     一种在透析治疗过程中确保 pH 不上升到报警阈值的方法是增加所用酸的量， 这 导致更酸性的透析液。 然而， 增加柠檬酸的量还将使由此结合的钙的量增加， 这种方式必需 小心使用。本发明采用的另一种方法是通过在酸浓缩物中包含缓冲剂， 将使因碳酸氢盐浓 缩物的 pH 上升引起的透析液 pH 增加的影响减轻。
     选择乙酸根和 / 或乳酸根作为本发明的优选缓冲剂。这些阴离子的每一种都天然 地存在于透析患者的血液中。 由于乙酸钠含有相同的成分， 即钠和乙酸根， 它们事实上存在 与目前所有透析液 ( 由氯化钠和乙酸提供 ) 中， 因此乙酸钠为优选的缓冲剂。
     出人意料地， 在酸浓缩物中存在的乙酸钠缓冲剂的量与最终透析液溶液的 pH 之 间没有线性关系。可能预料， 向酸浓缩物中加入增加量的该酸性缓冲剂将导致最终溶液的 pH 线性降低。然而， 事实不是如此。在窄的范围内， 乙酸钠导致透析液的 pH 明显降低。然 而， 仅当碳酸氢盐浓缩物的 pH 超过 8.0 时， 才观察到乙酸钠的这种缓冲作用。碳酸氢盐浓 缩物的 pH 值越高， 乙酸根的缓冲作用越明显。
     在图中示出了这种效果。图中的曲线说明了使用 pH 8.14 的相对高的碳酸氢根浓 度与处理过的水混合和使用 2.4mEq/L 柠檬酸根并将乙酸钠浓度从 0 增加到 3.5g/L 的本发 明透析液前体所获得的透析液 pH。 正如图中所示， 将乙酸钠的浓度增加到某一点以上， 乙酸 钠的缓冲作用不再增加， 在更低的碳酸氢根 pH 值时缓冲作用也不明显。尽管不希望受理论 约束， 但是建议以下解释在本发明的酸浓缩物中使用乙酸根的出人意料的效果。 柠檬酸为多质子酸。它含有可造成溶液酸性的三个不稳定的氢原子。存在与每个 氢离子释放有关的分离平衡 ：
     +其中， A 代表柠檬酸根阴离子。当 pH 大于 7 时， 几乎所有柠檬酸解离， 主要物种为 H 和A 。3-乙酸为单质子酸， 即它仅向溶液贡献一个不稳定的氢原子， 并且仅有一个如下平 衡的平衡常数 ：
     其中， Ac 代表乙酸根阴离子。当将乙酸钠 (NaAc) 加入水溶液时， 它完全溶解为钠 离子 (Na ) 和乙酸根离子 (Ac )。该钠被认为是 “旁观者” 离子 - 它不参与任何平衡。乙酸 根 (Ac ) 阴离子经过水解 ：+
     缓冲剂为其组成被设计以耐 pH 变化的溶液。可以向缓冲剂中加入少量的酸或碱， 并且 pH 变化非常小。这些叙述意味着缓冲剂溶液既能与 H+( 也常写成 H3O+) 反应又能与 OH- 离子反应。两类常见的缓冲剂溶液是含有 (1) 弱酸 + 这种弱酸的盐和 (2) 弱碱 + 这种 弱碱的盐的缓冲剂溶液。一种少见的类型含有弱酸 ( 例如柠檬酸 ) 和另一种弱酸的盐 ( 例 如得自乙酸的乙酸钠 )。
     就简单水溶液而言， 通常可以基于可获得的数据计算其缓冲作用， 这些数据具体 地是 ： 酸的浓度、 盐的浓度、 温度和适宜的平衡常数 Ki。酸浓缩物和本发明透析液的情况更 复杂。通过向透析液中加入钙 (Ca) 和镁 (Mg) 引入了其它平衡。这些金属离子与碳酸根、 乙酸根和柠檬酸根离子具有其自身的平衡。对于这些平衡中一些， 平衡常数 Ki 不能获得， 因此它们对透析液制剂 pH 的影响不能绝对预测。在该透析液制剂中可以使用通过滴定分 析法直接测定溶液 pH。溶液中的主要平衡如下 ( 非穷举 ) ：
     其中， A 代表柠檬酸根阴离子。
     其中， Ac 代表乙酸根阴离子。
     由于 A3- 物种的 pH 主要在 7.0 以上， 因此不考虑与较低柠檬酸根离子 (HA2- 和 H2A-) 的钙和镁平衡。如果 37℃下的所有常数和浓度都是已知的， 那么上面方程式可被设置成一模型， 并且可以通过计算获得 pH 和缓冲作用。这种情况进一步受到将 pH 保持在生理范围的要求 的限制 ( 特别是接近透析结束， 此时碳酸氢盐浓缩物的 pH 趋于上升 )。 通常， 这种情况可以 通过添加更多的 ( 柠檬酸 ) 酸来实现， 然而， 由于需要将柠檬酸根离子 ( 来自柠檬酸 ) 的浓 度保持得尽可能低， 因此排除了这种情况。 正如下面讨论的， 由于钙和镁与柠檬酸根离子结 合从而使钙和镁的血清水平降低到临床上不能接受的水平的趋势， 因此这种情况又是需要 的。申请人通过选择缓冲剂找到了这种问题的解决方案。
     由于前述需要将柠檬酸根离子的总浓度保持在可接受的低水平， 因此在缓冲剂中 不使用柠檬酸钠。由于 (1) 乙酸根或乳酸根的适宜的缓冲作用、 (2) 成本、 (3) 已将 ( 来自 乙酸的 ) 乙酸根离子 ( 优选 ) 用于透析液制剂并因此不会给透析液的化学带来新的变化， 因此可以使用乙酸根或乳酸根。
     缓冲作用通过在碳酸氢盐的 pH 为高时 - 由不正确混合或混合后的经过时间引起， 将透析液的 pH 降到生理的、 非报警水平而自身表现出来。当碳酸氢盐 pH 适当时， 存在缓冲 剂， 但是对透析液的操作来说是显而易见的。当使用 pH ＜ 8.0 的碳酸氢盐浓缩物溶液时， 缓冲作用不明显。当使用 8.1 ＜ pH ＜ 8.3 的碳酸氢盐浓缩物溶液时， 缓冲作用明显 ( 见 图 )。对在 0.5 至 3.0 克每升酸浓缩物的乙酸钠浓度来说， 缓冲作用特别明显， 该范围为本 发明酸浓缩物的优选范围。
     另一方面， 本发明提供了特别适用于腹膜透析 (PD) 的含柠檬酸根的组合物。这些 组合物可以为固体形式或者可以为液体形式， 即或者为腹膜透析液的前体的干燥成分的混 合物， 或者为本身就是腹膜透析液的不同溶质的溶液。该干燥成分混合物以最小量含有氯 化物、 柠檬酸根、 碳酸氢根和右旋糖， 以及一种或多种提供中性 ( 即没有净电荷 ) 组合物的 阳离子类。PD 组合物的溶液形式除了含有干的组合物所需的上述最小量成分以外， 还以最 小量含有水。无论为固体形式还是液体形式， 适用于腹膜透析的含柠檬酸根 ( 酸 ) 的组合 物是无菌的。
     本发明的腹膜透析液 ( 即 PD 溶液透析液 ) 含有水和所述量的以下成分 ( 其量是 以 mEq/L PD 溶液计 ) ： 柠檬酸根 (0.5 至 6， 优选 1.5 至 4.5， 更优选 2 至 3)、 氯化物 (20 至 200， 优选 40 至 150， 更优选 60 至 120) 和碳酸氢根 (5 至 100， 优选 10 至 70， 更优选 30 至 40)。此外， 溶液形式的 PD 组合物含有以 g/L 溶液形式计浓度为 10 至 100， 优选 20 至 80， 更优选 40 至 60 的葡萄糖。此外， 溶液形式的 PD 组合物含有足量的生理学上可接受的阳离 子以中和所有柠檬酸根、 氯化物、 碳酸氢根以及可能存在于组合物的任意其它阴离子类。 正 如美国食品和药品管理局批准用于腹膜透析的所有透析液所要求的， 该 PD 溶液透析液是 无菌的。
     在一个优选实施方案中， 溶液形式的 PD 组合物含有乙酸根和 / 或乳酸根， 其中这 两种阴离子的总量以 mEq/L PD 溶液计为 0.01 至 10， 优选 0.1 至 1， 更优选 0.25 至 0.75。 PD 液中存在的阳离子类基本上在与本文前面关于血液透析组合物中阳离子类 ( 即钠、 镁、
     钙和钾 ) 所列的相同的浓度范围内。
     本发明提供了干的组合物， 该组合物与无菌的水混合后， 将产生上述的 PD 溶液透 析液。该干的组合物本身是无菌的。根据一种方法， 这样的干组合物可以每 ( 一 ) 克柠檬 酸根中的特定成分的克数来描述。使用这些术语， 该干燥组合物含有量为 5 至 50， 优选 10 至 40， 更优选 20 至 30 的氯化物 ； 量为 1 至 50， 优选 5 至 30， 更优选 10 至 20 的碳酸氢根 ； 以及量为 100 至 600、 优选 150 至 500， 更优选 200 至 350 的葡萄糖， 其中这些值中的每一个 都是每一克柠檬酸根的克数。 在计算这些量时， 柠檬酸根、 氯化物和碳酸氢根的分子量分别 为 189.1g/mol、 35.5g/mol 和 61.0g/mol， 其中氯化物和碳酸氢根各带一个电荷， 而柠檬酸 根带三个电荷。该干燥 PD 组合物含有足够的阳离子类以提供中性 ( 没有净电荷 ) 组合物。 此外， 所得溶液的 pH 将在生理上可耐受的范围内， 优选在 6.4 至 7.6 内。
     根据另一方法， 干的 PD 组合物的内含物可以每 ( 一 ) 毫克当量存在于该组合物中 的柠檬酸根中的存在于该组合物中的特定带电物种的毫克当量数来描述。以这些术语， 干 的组合物含有量为 1 至 200， 优选 10 至 100， 更优选 30 至 50mEq 的氯化物 ； 以及量为 1 至 50， 优选 5 至 30， 更优选 10 至 20mEq 的碳酸氢根。此外， 该干燥 PD 组合物含有量为 100 至 600， 优选 150 至 400， 更优选 200 至 300 的葡萄糖， 其中这些值的每一个都是每克柠檬酸根 中的克数。
     为了适用于腹膜透析， 腹膜透析液及其干燥前体都必需是无菌的。因此， 其各自 的制备都必需在无菌条件下进行， 和 / 或通过适当灭菌处理使所得到的组合物无菌。根据 一个实施方案， 通过如下步骤制备该干燥 PD 组合物 ： 将氯化钠 (5.67g)、 氯化钙二水合物 (0.26g)、 氯化镁六水合物 (0.10g)、 碳酸氢钠 (2.94g)、 无水柠檬酸 (0.15g)、 乙酸钠三水合 物 (0.041g) 和右旋糖 (42.5g) 混合 ( 其中所列的每一种化学物质都为无菌形式 )， 并且在 无菌环境下进行该混合步骤。该干燥组合物含有 0.15g 柠檬酸根、 3.6g 氯化物、 2.1g 碳酸 氢根和 42.5g 葡萄糖， 以每克柠檬酸根计为 24g 氯化物、 14g 碳酸氢根和 283g 右旋糖， 以每 毫克当量柠檬酸根计为 42mEq 氯化物和 14.5mEq 碳酸氢根。
     由于每种阴离子类可以生理学上可接受的并且含有感兴趣阴离子类的任意无水 形式被引入组合物中， 因此以阴离子类描述该干燥 PD 组合物及由其制备的腹膜透析液。因 此， 例如 “柠檬酸根” 可以含有柠檬酸根的任意无水形式被引入干燥组合物。例子是柠檬 酸 ( 无水 )、 柠檬酸一水合物、 柠檬酸三钠、 柠檬酸二钠盐倍半水合物、 柠檬酸一钠盐、 柠檬 酸三钾盐一水合物等。同样地， 碳酸氢根和氯化物都可以与选自钠、 钾、 镁和钙的阳离子同 时被引入， 并且可以为无水或水合形式。因此， 干燥组合物以术语 “氯化物” 、 “柠檬酸根” 和 “碳酸氢根” 描述， 而不是指明任何具体的盐或其质子化形式。
     氯化物以盐形式存在于干燥组合物中。适宜的氯化物盐包括， 但不限于， 氯化钠、 氯化钾、 氯化钙和氯化镁。优选的氯化物盐为氯化钠。
     柠檬酸根以酸和 / 或盐形式存在于干燥组合物中。柠檬酸为柠檬酸根的适宜酸形 式。柠檬酸三钠、 柠檬酸三钾和柠檬酸钙 ( 即二柠檬酸三钙 ) 都是柠檬酸根的适宜盐形式。 柠檬酸根可以为混合的酸 / 盐形式， 即同时与一个或多个质子以及一个或多个金属阳离子 络合。混合的酸 / 盐形式中的柠檬酸根的典型例子包括， 但不限于， 柠檬酸二氢钾、 柠檬酸 氢二钾和柠檬酸氢二钠。优选柠檬酸根为柠檬酸。
     碳酸氢根以盐形式存在于干燥组合物中。 适宜的碳酸氢盐包括， 但不限于， 碳酸氢钠和碳酸氢钾。优选的碳酸氢盐为碳酸氢钠。
     葡萄糖为目前大多数使用的腹膜透析液中的一种组分， 将其加入本发明的腹膜透 析液 ( 及其前体 ) 中， 以便提供已知葡萄糖对腹膜透析液提供的益处。例如， 如上所述， 葡 萄糖主要用作渗透剂， 并且还认为它减轻腹膜透析的一些不希望的副作用。葡萄糖还可以 对经透析治疗的受治疗者提供一些营养补充。 目前用于腹膜透析液中的最典型的葡萄糖异 构体为右旋糖， 即 α-D- 葡萄糖。它是一种公知的商业物质， 并可以水合和无水形式获得。 两种形式都可被用于本发明的 PD 组合物中。
     尽管所述干的组合物对触摸来说是干的， 但是它可能含有一些水。 例如， 上面提到 的干燥 PD 组合物的适宜成分的几种盐和酸通常可以水合形式获得。这样的水合形式适宜 用于制备本文提供的干燥 PD 组合物。上述干燥 PD 组合物的各种成分可从许多商业供应商 获得。参见例如， Sigma-Aldrich(http://www.sail.com)。优选地， 这些成分具有美国药典 (USP)- 级纯度或更高纯度， 它通常被认为纯度至少约 95％。
     任选的成分可以存在于所述干燥的 PD 组合物中。适宜的任选成分包括， 但不限 于， 氨基酸。
     简单地通过在无菌条件下将称重量的各种干燥无菌成分混合在一起， 轻易地制备 干的 PD 组合物。通过将成分的混合物搅拌直至得到均匀的混合物， 可以轻易地完成混合。 为了便于运输， 并使技术人员更容易地制备干燥组合物的溶液形式， 可将预称重的干燥混 合物包装在牢牢密封的包装中。
     本发明的透析液干燥粉末技术允许制备腹膜透析液。 本发明的这一方面产生了一 种独特的腹膜透析液， 在一个优选实施方案中， 它使用柠檬酸作酸化剂、 浓度超过 2.0％的 右旋糖， 并使用碳酸氢根作为碱性阴离子。其它成分将包括水以及氯化物、 钠、 钾、 镁和钙， 它们都可以关于血液透析透析液所规定的浓度范围被包含。 由于每次治疗所用的透析液的 体积仅为血液透析所用量的一小部分， 因此腹膜透析液不需要前体 ( 不同于干燥粉末 )。 仅 在使用前制备腹膜透析液 ( 即向无菌干 PD 粉末中加入无菌水 ) 将允许使用碳酸氢根作碱 性阴离子。 通常， 由于碳酸氢根与柠檬酸的溶液不具有允许贮藏的足够长期稳定性， 因此碳 酸氢根不能用于 PD。为了克服这种稳定性问题， 目前使用的 PD 组合物典型地含有乳酸根 ( 而不是碳酸氢根 ) 作为碱性阴离子。 然而， 一些健康护理专业机构优选碳酸氢根作为碱性 阴离子， 并且本发明满足这种需求。
     无菌水和干燥成分混合的精确顺序不重要。作为一种选择， 可以将无菌水加入上 述干燥 PD 组合物中。作为另一选择， 可以提供所需体积的无菌水， 并且可以向其中添加溶 液 PD 组合物的各种不同的其它 ( 无菌 ) 成分。典型地， 应将最终溶液搅拌或以其它形式搅 拌如摇动， 以形成均匀的组合物。 “透析手册 (Handbook of Dialysis)” 第 2 版， Dangirdas， J.T. 和 Ing T.S. 编辑 (Little， Brown， Boston， 1994) 对腹膜透析 ( 以及血液透析 ) 提供 了深入讨论。
     生理作用
     由于柠檬酸为廉价的生理酸， 因此它被认为是透析液的潜在酸化剂。 此外， 它在血 库中具有悠久的使用历史， 并且在血液透析中还被成功地用于区域抗凝。这些现有用途都 是以柠檬酸的钙结合效应为基础的。据经验观察， 如果血液中的游离钙的浓度高于某一临 界浓度， 那么血液将凝固。当将柠檬酸加入血液时， 柠檬酸根与游离钙结合并降低其浓度。当游离钙浓度降低至某一点时， 血液不再凝固。
     在本发明中， 柠檬酸在透析液中被用作酸化剂， 以降低透析液的 pH。然而， 在透析 液中使用约 2.4mEq/L 以上的柠檬酸可能导致血清中的钙浓度降低， 这可能是临床上不希 望的。当柠檬酸在透析液中的含量为 2.4mEq/L 时， 血液中柠檬酸根浓度增加通常很小， 而 不足以对血液的凝固行为产生任何明显的有害影响。事实上， 通常在超过已用其正常抗凝 药物肝素达到的患者凝固时间内， 测不出增加。
     一般地， 肾衰竭患者患有慢性酸中毒。它们的肾不能清除身体在正常代谢过程中 + 产生的 H 离子。结果， 它们的身体使用过量的碳酸氢根缓冲过量的 H+ 离子。由于一直使 用碳酸氢根中和酸， 当这些患者进行透析治疗时， 它们具有比正常水平低的碳酸氢根 ( 二 氧化碳 )。传统上， 通过使用含有比正常血清中浓度高的碳酸氢根的透析液进行透析处理， 以寻求校正酸中毒问题。因此， 在治疗过程中， 由于该过量碳酸氢根中的一些扩散到帮助 恢复身体总碳酸氢根的血液中， 因此血液碳酸氢根增加。 然而， 使用透析液碳酸氢根浓度约 37mEq/L 的传统透析通常不足以保持两次透析之间的正常血液碳酸氢根。 因此， 在患者进行 下一次透析时， 血液碳酸氢根再次异常。本发明的缓冲柠檬酸根透析液在重新补充身体碳 酸氢根水平方面已显示出一些效果， 由此有利于治疗慢性酸中毒。
     为举例说明而不是限制的目的， 提供以下实施例。 实施例 实施例 1
     酸浓缩物制剂
     仔细称取以下量的所示 USP 级的化学物质 ： 262.0g 氯化钠 (FW58.45)、 9.70g 氯 化钙 ( 二水合物， FW 147.02)、 3.40g 氯化镁 ( 六水合物， FW 203.3)、 90.0g 右旋糖 (FW 180.16)、 7.0g 柠檬酸 ( 无水， FW192.12) 和 1.75g 乙酸钠 ( 三水合物， FW 136.08)。将这些 化学物质放入一个大的校准烧杯中并将 AAMI 质量的水加到 900ml 标记。将该烧杯放在搅 拌盘上并使用搅拌棒搅拌这些化学物质和水。搅拌约 10 分钟之后， 这些化学物质完全溶解 并且溶液为 “透明澄清” 。移去搅拌棒并用另外的 AAMI 质量的水加到烧杯的 1 升标记 “结 束” 该溶解。再引入搅拌棒， 并将该溶液搅拌另外 3 分钟。
     实施例 2
     血液透析
     将如实施例 1 制备的溶液烧杯放入准备用于测定 ( 旁路 ) 模式的 Fresenius 血液 透析机中。在这种配置下， 该机器以与患者进行透析治疗时的相同方式制备透析液。处理 过的水供应管线与该机器相连并仔细制备碳酸氢盐浓缩物的容器。 然后将所有溶液与机器 相连并开动机器。
     在 800ml/ 分钟的透析液流速下使机器运转 10 分钟， 以保证制得的溶液完全地其 填充通过机器的适宜路径。此外， 监测已与透析液流出管线相连的机器的电导计以及其它 电导监测器， 发现读数处于可接受的范围 (1310 至 1330 毫西门子 (millisiemens))。通过 以平均间隔 10 分钟的几个间隔抽样排放管流出物， 测定机器混合的透析液的 pH。 pH 为 7.4， 它在目标范围 7.3 至 7.5 之间。在华盛顿大学医学中心实验室分析流出物样品， 以证实最 终透析液的浓度都在用于血液透析的可接受范围内。
     最后， 在获得适当批准之后， 将血液透析机生产的透析液前体和所得透析液在新 透析液的临床试验过程中在真实患者治疗中重复测定。在整个试验过程中， 甚至透析阶段 持续直到 5 小时， 没有出现 pH 报警的情况。
     实施例 3
     透析液组合物
     除 碳 酸 氢 钠 之 外， 1 升 透 析 液 组 合 物， 以 mEq/L 计 含 有 ： 钠， 100.3 ； 氯 化 物， 104.25 ； 钙， 2.5 ； 钾， 1.0 ； 镁， 0.75 ； 乙酸根， 0.3 ； 柠檬酸， 2.4 ； 以及以 g/L 计含有右旋糖， 2.0。该透析液组合物中总化学物质组成 ( 不含碳酸氢钠 ) 为 ( 以克计 ) ： NaCl(5.822) ； CaCl2 2H2O(0.139) ； KCl(0.074) ； MgCl2 6H2O(0.036) ； NaC2H3O2(0.039) ； C6H8O7(0.155) 和 C6H12O6H2O(2)。
     如上所述， 很显然， 尽管为了说明起见本文已描述了本发明的特定实施方案， 但是 可以在不背离本发明的精神和范围的情况下进行各种改变。因此， 除了附加的权利要求书 之外， 本发明不受任意限制。